COLUMNA | Solidaridad en el Sistema de Salud Chileno: hoy por ti, mañana por mí

La Ministra de Transportes, Gloria Hutt, recordó en una entrevista en CNN hace un par de meses sus tiempos de asesora en materia de concesiones y su experiencia de trabajo de visita en el Citibank de Nueva York, en una mesa multirracial en que estaban los mejores del mundo de las finanzas, de todos colores y procedencias. Comparó esa mesa con la de la banca nacional, donde el 100% de los asistentes eran caucásicos, ni siquiera uno era mestizo o de raza originaria.

Pongamos atención, por ejemplo, al descalabro vecinal que produjo el Alcalde Lavín con su propuesta de edificio para viviendas sociales en la rotonda Atenas. Escuchar los argumentos sociofóbicos de los vecinos volcados a las calles, sin embargo, no nos causó gran sorpresa. Tal vez sí un poco de vergüenza. Es que al fin y al cabo, lo sabemos, nos hemos transformado en una sociedad primitiva.

Por último, ténganse presente las consideraciones de José Joaquín Brunner en el Mercurio del Domingo 19 de Agosto, acerca del rol no verificado de la educación en la sociedad. Enseñar y aprender a convivir, citando a Jaeger cuando se refiere a la Paideia griega. Dice el columnista: “es más fácil vivir contra otros que aprender a vivir con ellos”. Ahora nos señalan, entonces, que educar es más que una cuestión práctico-utilitaria, la de enseñar a conocer y a hacer (el knowhow, que le llaman). Se trata también de aprender a convivir, a vivir en comunidad ¿acaso no lo supimos alguna vez? ¿Cuándo y cómo fue, entonces, que en Chile nos volvimos primitivos?

Ni hablar del coeficiente de Gini de la CASEN, del individualismo reinante, de las fobias a los inmigrantes, de la pérdida de los espacios públicos, de la estratificación social del sistema educativo, de las pensiones privilegiadas de los miembros de las fuerzas armadas y de orden, de los planes de salud vitalicios de ejecutivos de empresas públicas, del abandono de nuestros adultos mayores, de la desconsideración pública a los discapacitados y del sistema de seguridad social de la salud segmentado por ingresos y por riesgos de enfermar.

Hablemos ahora, entonces, de las ISAPRE, dado que se han levantado en Tribunales nuevos impulsos para su reforma. En un escenario de mancomunión de fondos, alternativa 1, las ISAPRE deberían ser transformadas definitivamente en agentes de la seguridad social, que hoy no son a pesar de que administran gasto público (cotizaciones), al decir de la OCDE. Es decir, se les debería despojar definitivamente de esas pulsiones propias de quienes se desenvuelven en un contexto abiertamente competitivo.

La complejidad técnica de este diseño radica en la integración entre el asegurador público y los aseguradores previsionales privados de salud, lo que se resuelve razonablemente bien en una estrategia de gradualidad que, al decir de Héctor Sánchez de la UNAB, haga comparables los sistemas antes de proceder a su mancomunión, al final del camino. De lo contrario, ha sugerido Sánchez, el resultado podría ser catastrófico para el sistema de salud, en cobertura y costos. Pero después de 36 años de operación de un sistema que dilapidó la lógica de las soluciones colectivas, es la complejidad política realmente el gran problema de la reforma. Parecido a la reforma del sistema de pensiones.

De partida, en un escenario como el que se describe, el negocio de los seguros privados previsionales de salud ya no estaría enfocado en gestionar bien la tarificación de los riesgos, pues aquello quedaría abolido. ¿Cuán lejos o cuán cerca de la naturaleza del giro ISAPRE actual estará una solución como ésta? Tiendo a pensar que estará más bien lejos. Las Isapres se encuentran en su “zona de confort” gestionando un negocio que aprendieron a hacer bien y que han desarrollado por años: la gestión de seguros de salud de corto plazo –o de los riesgos de enfermar y de gastar en atención médica-. ¿Cambiarlo por seguros de largo plazo, sin carencias ni preexistencias y con tarifa plana para los afiliados? Eso es una cosa completamente distinta, que genera enorme incertidumbre en la industria. Pero, a su vez, ¿cuán lejos estará esta solución respecto del “sentir” de la población general, después del camino de individualismo recorrido en las cuatro últimas décadas? En particular, ¿cuán lejos del “sentir” de quienes han de pagar por encima de lo que pagarían en función de sus propios riesgos de enfermar?.

La alternativa 2 es un seguro universal a cargo exclusivamente de FONASA, donde las ISAPRE serían puestas fuera de la seguridad social, en el mercado de los seguros complementarios, no previsionales. Pero esta opción, propuesta en su momento por el Colegio Médico y un grupo de académicos de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, no es la que ha sido considerada por el Gobierno en la propuesta que se avecina.

Una complejidad técnica adicional en cualquier alternativa, es que se debería incorporar un pensamiento cuidadoso en torno a las aspiraciones de esa parte de nuestra famosa clase media cuyo 7% va a FONASA. Mientras la Modalidad de Atención Institucional –MAI- no haga evidente para sus usuarios las fortalezas de la gestión en red, será necesario aprovechar el marco institucional vigente para la modalidad de atención de libre elección –MLE- y para los paquetes asociados a diagnóstico –PAD-, cuyo desarrollo decidido permitiría garantizar una transformación con menos conflictividad social y bajo reglas del juego conocidas. Esto sería parte de la gradualidad, la preparación del FONASA ¿plus? para el momento de la mancomunión. Preciso es recordar también que a los médicos les interesa que los pacientes tengan la opción de elegir dónde se atienden y reconocer, a la vez, que en las clínicas privadas una proporción muy importante de los pacientes que se atienden son beneficiarios de FONASA.

Entonces, en la gradualidad, ¿hacia dónde estamos apuntando con las ISAPRE? y ¿para qué escenario las estamos preparando? Las ISAPRE ya han cumplido en Chile más años que los que duró el SNS, a quienes muchos sanitaristas recuerdan con nostalgia. ¿Habrá, en último término, condiciones políticas en el sector para estos cambios?

Ahora bien, el Ministerio de Salud nos sorprendió hace unos meses cuando pre-anunció un proyecto que preservaría tramos de tarifas, aparentemente 4, los mismos que reducirían las diferencias que se aprecian en la situación actual cuando se tarifica directamente por riesgos. Una suerte de semi-solidaridad, tal vez parte de la gradualidad. Pero ésto confundió a Sánchez de la UNAB, que lo vió contradictorio y no como un componente de la gradualidad que el mismo apoya. Pero, cuidado, que en el Chile actual hay explicaciones de sobra para no llegar a ser definitivamente solidarios. ¿Será ésta una cuota de realismo del Ministerio de Salud? Una pena, porque la solidaridad en salud suena tan fácil de comprender: hoy por tí, mañana por mí.

Pero el escenario se ha complicado, a mi juicio, para una idea con tramos como la que señalábamos antes, pues la Corte Suprema ha dado inicio a la instalación de jurisprudencia que recurre a lo planteado por el Tribunal Constitucional hace casi una década atrás, en el año 2010, y que considera el uso de tablas de riesgo como un asunto ya superado. Tal resolución del Tribunal Constitucional, recordemos, dio origen a la conformación de una Comisión Presidencial de Financiamiento de la Salud en el primer gobierno del Presidente Piñera. Después, también lo sabemos, vinieron otras comisiones, proyecto de Ley mediante que pasó al olvido en los anaqueles de la Comisión Salud del Senado. Nadie parece demasiado motivado con el asunto. Entonces, claro, la Dra. Izkia Siches tiene toda la razón cuando nos advierte que hemos dejado en manos de los Tribunales de Justicia un tema que como sociedad no hemos sido capaces de resolver. Misma razón tiene el nuevo Superintendente de Salud cuando se plantea recuperar para la agencia reguladora que dirige las facultades y prácticas para obrar en la materia en lugar de los Tribunales.

Pero parece que, finalmente, la cosa se nos viene. El Presidente Piñera nos ha dicho que ya no habrá más carencias ni pre-existencias en el sistema y que las personas han de poder cambiarse libremente de Isapre si así lo desean. Veremos qué pasa.

*Dr. Marcos Vergara I. – Médico cirujano, Doctor en Salud Pública, Magíster en Administración en Salud, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, miembro del programa de Políticas y Gestión de la Escuela de Salud Pública.