Fonasa prepara nueva modalidad de cobertura: cómo se pagará y cuánto cubrirá en las distintas prestaciones

En el primer semestre de 2025 entraría en marcha la futura Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), contenida en la ley corta de isapres aprobada este año por el Congreso, cuyo objetivo no es exclusivamente dar viabilidad al fallo por tabla de factores dictado por la Corte Suprema, sino que también fortalecer el sistema de salud público.

¿De qué se trata? Desde Fonasa explicaron a The Clinic que la MMC consiste en un seguro complementario voluntario, diseñado y licitado por el Fondo, que permitirá que las personas cotizantes y sus cargas legales puedan acceder a la atención en prestadores privados en convenio por un menor copago.

“Todos los cotizantes de Fonasa, es decir los beneficiarios y sus cargas legales, pertenecientes a los tramos B, C, D, podrán contratar esta nueva modalidad mediante el pago de una prima plana, sin discriminación por edad, género o preexistencias de salud”, afirman desde la entidad.

Para ello, explican, las personas deben contar con al menos seis cotizaciones de salud, ya sea en una isapre o Fonasa. Mientras que en el caso de las personas que ingresan al mercado laboral, no se les solicitará dicho requisito.

La semana pasada, en el marco de una jornada informativa sobre la implementación del futuro sistema, se concretó una “manifestación de adhesión” por parte de los primeros prestadores que buscan ser parte de la red que “que permitirá acceso a la salud con protección financiera y calidad”, señaló Fonasa en un comunicado.

“Esta firma demuestra el gran interés que existe en los prestadores privados para conformar la red en convenio con la Modalidad de Cobertura Complementaria”, agregó.

Los prestadores que manifestaron su interés de ser parte de la red son la Asociación Chilena de Seguridad (Achs) y su red de clínicas con presencia desde Antofagasta a Puerto Montt: Clínica Portada; Clínica Atacama; Clínica Maitenes; Clínica Los Coihues; Clínica Lircay; Clínica Del Sur; Clínica Los Andes; Clínica Puerto Montt.

También se sumaron la Clínica Miraflores, el Hospital Clínico de la U. de Chile, el Hospital del Trabajador de la Achs, la Nueva Clínica Cordillera, la Clínica Los Leones, la Clínica San José de Arica, la Clínica Tarapacá, la Clínica Los Carrera y el Hospital Parroquial de San Bernardo.

¿Cómo se financiará? ¿Cuál será el valor de la prima plana complementaria?

En Fonasa detallan que esta nueva modalidad se financiará con el pago de una prima complementaria al 7% de cotización obligatoria de salud. Y que las personas que están en isapres pagarán un diferencial respecto a la cotización de seguridad social, de un 4% promedio adicional.

“Ese diferencial es con el que nosotros estamos contando para que de forma reestructurada se convierta en un prepago que permita financiar esta mayor cobertura financiera a través del seguro”, sostienen desde el Fondo.

Por otro lado, el organismo plantea que “el valor de la prima de este seguro, cuyas bases técnicas y administrativas nos encontramos diseñando, es el elemento central de la licitación pública y será definida justamente en la competencia que establezcan entre las compañías de seguros en esa licitación”.

¿Qué cubrirá la Modalidad de Cobertura Complementaria?

En Fonasa mencionan que “la nueva modalidad cuenta con un arancel que ya fue publicado en septiembre. Este catálogo está compuesto de 2.304 prestaciones de salud. 1.414 de ellas son prestaciones ambulatorias y 890 prestaciones hospitalarias. En el ámbito ambulatorio cuenta con una cobertura promedio del 75% y en lo hospitalario alcanza el 65%”.

Dentro de las novedades de este arancel es que contempla la incorporación de 25 prestaciones de salud, entre ellas la atención de urgencias en tres niveles de complejidad. También otorga cobertura para 472 procedimientos ambulatorios integrales, con la garantía de acceso a precio conocido, dado que los prestadores no podrán realizar cobros adicionales.

Asimismo, el arancel incluye la incorporación de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, GRD, un mecanismo de pago a prestadores utilizado en los países más avanzados y que, exponen en Fonasa, “se ha demostrado como el mejor mecanismo para financiar hospitales”.

“Chile es el único país de América Latina que lo tiene implementado y destaca porque considera la resolución integral de los problemas de salud desde su ingreso hospitalario hasta el alta médica, con el consecuente beneficio para las personas y también para los prestadores, dado que se paga teniendo en cuenta el nivel de complejidad del paciente atendido considerando su comorbilidad”, agregan.

Algunos ejemplos

En el caso de un hombre de 72 años, que sufre de artrosis de rodilla unilateral y debe someterse a la instalación de una prótesis total de rodilla, con la Modalidad de Libre Elección (MLE) tendría una cobertura de tan solo 5%, y su copago sería de $9.240.480, dado que la MLE no le cubriría medicamentos, prótesis, insumos, entre otros.

En cambio, de contar con la MCC, tendría una cobertura de 65% y el copago correspondería a $1.611.410, ya que según el arancel que fijó Fonasa en prestaciones quirúrgicas y hospitalarias de la MCC, habría una resolución integral bajo el mecanismo de pago por GRD.

Ahora bien, bajo el supuesto que de a un niño de 7 años se le debe realizar una amigdalectomía, esto es una cirugía para extraer las amígdalas, -y haciendo la comparación con lo que cubriría una isapre para una persona que tiene un plan con una cobertura del 70%-, en Fonasa calculan que con la aseguradora privada la persona tendría un copago de $740.526.

Lo anterior, ya que sin tope incorporaría honorarios médicos, derechos de pabellón, día cama (habitación doble), insumos, medicamentos y prótesis. En cambio, con la MCC -que incluye la prestación hospitalaria dentro del arancel, y el pago por GRD- el copago sería de $416.760.

Fonasa también proyectó ejemplos relacionados al diagnóstico de hipertensión arterial. Así, por ejemplo, para una consulta médica de especialidad en Medicina Interna el copago sería de $14.500 bajo la MLE, mientras que en la MCC sería de $13.640.

Un hemograma bajo la MLE tendría un copago de $3.280, y con la MCC el copago sería de $1.180. El perfil lipídico, en tanto, con la MLE tendría un copago de $6.620, y con la MCC de $2.220, y así sucesivamente con el resto de los exámenes. De esta forma, el costo total del diagnóstico sería de $72.480 con copago de MLE, versus un total de $30.110 con copago MCC.