Dilema de la última cama: Expertos dicen que tener Covid y ser viejo no basta para decidir

En los últimos días, el dilema más temido por médicos y pacientes emergió como fantasma en medio de la pandemia. La elección sobre con quiénes extremar esfuerzos y a quiénes solamente acompañar con tratamiento paliativo o compasivo pareciera atemorizar a profesionales de urgencias del país. Y como si no quedara claro que son los adultos mayores las víctimas favoritas que este virus, nuevamente aparecen los viejos en la primera línea de la muerte cuando los doctores tengan que elegir. Nada nuevo: así ocurrió en países como Italia o España cuando estuvieron en el peak del contagio.

Hace algunas semanas, el Instituto de Geriatría (Inger) elaboró un protocolo especial que aborda el manejo de este dilema ético, haciendo foco solamente en los adultos mayores. El manual se elaboró entendiendo que el factor que juega más en contra en esta pandemia es la rapidez con la que actúa el virus y la precaria información con la puedan contar los equipos médicos. 

“Me voy a poner en los extremos”, dice Pablo Gallardo, director del Inger, respecto a una comparación hipotética entre dos pacientes con distinto perfil. “Una persona de 50 años, alcohólica, que se mete todas las drogas habidas y por haber, lógicamente tiene una vulnerabilidad biológica altísima. Pero tiene 50 años. Si se enferma de Covid, claramente tiene un riesgo altísimo de morir porque sus órganos están dañados. Y después tienes a una persona de 82 años que ha sido deportista toda la vida, que sale al banco, hace compras, pero se encuentra en este mismo principio de órganos dañados, en su caso producto del correr del tiempo. Solamente por tener 82 años, podría alguien decir que el segundo paciente no tiene chance”. 

A juicio de Gallardo, la revisión exhaustiva del caso a caso queda postergada al momento de enfrentarse al flujo de pacientes que arroja una pandemia. La preocupación de los geriatras es que sólo la edad podría terminar zanjando la decisiones. “Ante una situación de una pandemia que te pueden llegar de 50, 100 ó 200 pacientes graves con Covid, en lo cual no tienes información sobre esa personas, porque te llegan no más -que fue lo que pasó en Europa-, lo primero que preguntan es ¿qué edad tiene? Si alguien responde 82; dicen: ya listo. Porque tampoco hay más datos. Porque esta cuestión es una guerra”.

El punto sobre el dilema que plantean los geriatras es justamente eso:  que los adultos mayores tengan opción de ser revisados más allá de su condición etaria.  

“YO ACATO”

Del actor Héctor Noguera se sabe que es un adulto mayor vigoroso y deportista. Tiene 82 años. Antes de que se instaurara cuarentana obligatoria en su comuna, La Reina, caminaba media hora a buen ritmo, duerme promedio ocho horas diarias y realiza sistemáticamente ejercicios de elongación y musculación en su casa. Antes de la pandemia, asistía regularmente a la piscina del Club Spa Providencia, donde suele nadar unos mil metros diarios. 

Noguera es un famoso representante del adulto mayor de hoy que disfruta de sus años en buenas condiciones físicas. “Tengo más trabajo que antes”, reconoce.  “Ahora justamente estoy memorizando una obra muy difícil, lo que me exige unas dos horas diarias concentrado de estudio”. Y agrega: “Tengo mejor salud que una persona de 30”. 

Si a Noguera se le pregunta acerca de este dilema de última cama para adultos mayores, responde: “Los médicos han  tenido siempre el cargo de saber sobre ética médica. Son ellos los que tienen que decidir. A mí no me pueden exigir eso. Yo prefiero que decidan por mí. Yo acato. Si me dicen, bueno, usted está al lado de los que hay que sacrificar, haré fe de ese asunto. Lo importante es que esas personas estén decidiendo con conocimiento de causa y que no sea por catálogo”. 

Si Héctor Noguera no fuera Héctor Noguera, sino una persona anónima, que llega grave y sin acompañante a un servicios de salud por emergencia de Covid; su edad resaltaría entre los datos disponibles. 

LA MAYOR INFORMACIÓN

El exministro de salud Emilio Santelices es tajante al decir que en Chile no está ocurriendo todavía que se tenga que elegir a pacientes por sobre otros. Cree que un adecuado examen clínico arrojaría datos necesarios para tomar en cuenta al momento de tomar decisiones como ésas. Y coincide con la visión de que no debe tomarse la edad por sí sola. “Más que la edad, lo que uno mira en las personas mayores es su funcionalidad. La edad en sí misma como guarismo es una representación que no se ajusta a lo que hoy viven las personas mayores, la expectativa de vida ha aumentado y la funcionalidad finalmente es la que zanja”. 

Agrega que el médico puede rescatar el juicio clínico a través de la historia familiar del paciente y lo que relatan las familias. También hay huellas que deja el cuerpo, información que, pese a la premura en las decisiones propias de una pandemia, se debe tomar en cuenta. “En una situación así -dice Santelices-, los clínicos tienen que recoger toda la información secundaria de quienes viven con la persona, sus cuidadores, sus vecinos; y poder enriquecer su toma de decisiones. Pero finalmente van a tener que tomarla aun incluso cuando no puedan tener esa información. Y hay que incorporar el criterio de funcionalidad de la persona, el examen físico: si está enflaquecido, con escaras o heridas; eso orienta a que ese enfermo está postrado en cama, por ejemplo”.

La presidenta del Consejo Ético del Colegio Médico, Gladys Bórquez, tiene una visión parecida a la del exministro. Y enfatiza que la edad no debe ser un indicativo por sí solo. “La edad cronológica sola no dice nada y no sería justo que yo hiciera categorías de pacientes que van a quedar a priori fuera. Entonces, el primer principio es que ningún factor solo, ni la edad ni la discapacidad ni las enfermedades adicionales van per se a dejarlos fuera. Y ahí es donde viene la necesidad de la valoración completa de la persona”, explica. “Porque es cierto que cuando llegue a una urgencia no va a tener siempre la compañía de quien la cuida ni va a tener la historia”. 

Para la médico cirujano, integrante además de la Sociedad Chilena de Bioética, es necesario que hospitales y clínicas cuenten con protocolos al respecto. “El dilema de fondo que hay en estas decisiones en tiempos de pandemia es que la práctica de la salud pública no tiene por objetivo el beneficio de la persona individual, sino que el de la salud de la población. Y aquí es donde surge el primer dilema ético del médico, porque tiene dos deberes: su primer deber es con el paciente, pero secundariamente en una situación de catástrofe también tiene que preocuparse de cómo administrar los recursos escasos. Y necesariamente la salud pública limita los derechos individuales: el equilibrio que tengo que manejar como médico en ese primer momento es cómo mantengo al máximo el respeto por las preferencias y los deseos del paciente, versus la exigencia que me viene desde la salud pública. Por eso se habla de protocolos, porque necesitamos que alguien nos dé lineamientos que sean externos a nosotros en nuestra relación particular médico-paciente”. 

LO GENERAL Y LO PARTICULAR

El relato de la urgencióloga Claudia Vega del Hospital Del Carmen, aparecido en vivo la semana pasada en Canal 13, evidenciaba en tono de auxilio el hecho de tener que elegir a quién darle la oportunidad de ocupar una cama UCI. Su llamado se ha ido sumando al progresivo aumento de los contagios cada día, mientras la ocupación de camas UCI se encuentra en un 88% a nivel nacional y en un 98% en la región Metropolitana. 

El dramatismo que implica decidir entre a quién darle tratamiento y a quién no, tiene tres etapas a juicio de los profesionales consultados: la que otorgan los lineamientos éticos institucionales a través de protocolos o directrices generales; la que coteja el equipo clínico de cada institución; y la que finalmente resuelve el urgenciólogo o intensivista en el momento en que surgen dos pacientes y no hay recursos para ambos.   

Santelices lo explica en detalle: “Lo primero viene de parte de la autoridad sanitaria; y en este caso recae en la Subsecretaría de Salud Pública y en el Comité de Ética del ministerio, quienes deben generar directrices y lineamientos. Estos tienen que ser en el ámbito de las orientaciones, no es rígido, porque hay una decisión local que se tiene que ajustar a condiciones que el equipo de salud que está atendiendo recoge y debe analizar en su mérito. No puede quedar establecido de manera rígida, como para que no permita incorporar estas particularidades que el equipo de salud recoja en el caso a caso. Y desde allí se generan las directrices internas para quienes están de turno en un momento dado, que también pueden contar con sus pares para tomar una decisión colegiada”. 

La situación de los médicos que se enfrentan al dilema se podría ejemplificar así, según Santelices: “Uno tiene la indicación de no realizar maniobras extraordinarias de soporte frente a un paciente que uno sabe que la terapia que va aplicar no tendrá un mayor impacto en su expectativa de vida. Esto es orden de no reanimar u orden de no innovar. Si el paciente tiene un paro, bueno, falleció; no hay que hacerle reanimación. Y no innovar es que si el paciente está en una situación determinada y dejó de orinar, no lo vamos a dializar”. 

RECOMENDACIONES ÉTICAS

El Minsal repartió en abril un documento que se titula: “Recomendaciones para los comités de ética asistencial en el apoyo de toma de decisiones de los equipos de salud en contexto de pandemia Covid-19”. Allí se aborda el punto de la “no discriminación”, donde se incluye la edad de un paciente. 

“Los procesos de toma de decisiones no pueden conducir a discriminaciones arbitrarias por motivos de etnia, nacionalidad, situación socioeconómica, sexo, orientación sexual, identidad de género, edad, discapacidad, u otros motivos que carezcan de una justificación razonable”, dice el documento. Y enfatiza: “Una discriminación directa motivada en criterios únicos como la edad o la discapacidad no está justificada ni ética, ni legalmente”.

La doctora Bórquez refuerza esa idea: “Si yo tengo un adulto mayor en buenas condiciones, que ayer era autovalente, por el solo hecho de ser mayor no podría ser discriminado. Tendría que tener derecho al ingreso. Ahora, si hay dos en la misma situación y un ventilador, puede que venga el dilema del momento en que alguien haga protocolo donde se diga ahora voy a hacer un enfoque más utilitarista y en la priorización voy a ver quién tiene más posibilidades de supervivencia y voy a maximizar esto que se llama los años de vida salvados. Es lo que no queremos que nos pase”. 

Por su parte, la Universidad Católica, en conjunto con una serie de organismos de salud, redactó un documento titulado “Lineamientos éticos en la atención de pacientes en una situación de pandemia”, el que fue difundido en medios de comunicación y centros asistenciales del país. Ignacio Sánchez, rector de esa universidad y médico cirujano, también hace el punto: “Un paciente de 85 años sano es muy distinto a uno de 75 con una enfermedad basal. La edad tiene que estar en contexto en su evaluación”.  

Además de los argumentos médicos, en este debate participan otras voces. Como el actor Héctor Noguera, quien reflexiona: “Hay personas que deciden antes y dicen preferir que le den vida a otro. Y con eso te ponen en jaque: ¿debo hacer yo lo mismo o no?”. Insiste en que él y su familia esperarían quedar fuera de una decisión así: “Yo prefiero que decidan por mí. Lo que sí pido es tener confianza en ese juicio médico. Yo acato ese juicio de tal manera de no tener culpas si me salvo, pero no sentir que están cometiendo una injusticia si me están negando la atención médica”.