Columna | Por qué la deuda hospitalaria puede llegar a ser injusta

Marcos Vergara I. es Médico-Cirujano, Ph.D., profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y miembro del Programa de Políticas y Gestión de la Escuela de Salud Pública.

Reconozco mi entusiasmo por la asignación de recursos financieros per cápita cuando se trata de servicios para población a cargo, como sería el caso de la modalidad de atención institucional -MAI- de los beneficiarios de FONASA, mecanismo donde la totalidad de los riesgos de enfermar estarían transferidos al propio prestador. En el caso de Chile me refiero a la red pública de servicios, los hospitales del Estado, los consultorios de la atención primaria y las direcciones de los Servicios de Salud para la coordinación de la red en cada uno de los territorios donde la población reside, ha sido asignada o se ha inscrito. Me mueve en lo principal el interés por promover la “gestión en red”, anticipativa a la aparición de los daños, manteniendo a las personas sanas durante la mayor cantidad de años que sea posible.

En el caso chileno existen 29 redes territoriales de servicios, estructuradas con una atención primaria de cobertura urbano-rural muy amplia en la base, radicada en los municipios y, en la cúspide de la pirámide, un hospital de multi-especialidad -la solución de último término en el territorio-, hacia dónde se refieren los casos que requieren mayor capacidad resolutiva -en lo técnico, no necesariamente en lo social-. En la interfase suele haber soluciones variadas de atención abierta y cerrada, por lo general hospitales de capacidad resolutiva media o menor y Centros de Referencia de Salud -CRSs-.

Claro está que hay soluciones que se escapan a las fronteras de estas redes territoriales, a partir de la concentración de polos resolutivos para problemas complejos de baja incidencia, las que sirven a los intereses de macro-regiones o del país, como es el caso de los Institutos, emplazados en algunos de los 29 servicios, hacia los cuales la solución de último término para determinados problemas específicos, ha sido desplazada.

La asignación de recursos actual, según sabemos, tiene una base capitada por persona inscrita en atención primaria -los consultorios- a la que se agrega financiamiento de programas especiales orientados a promover determinadas líneas de acción asistencial en ese mismo nivel. Para los hospitales la cuestión está basada en transferencias que tienen una proporción variable de presupuesto histórico -PPI-, por una parte y, por otra, una parte asociada a la provisión de soluciones determinadas, con pago por prestaciones valoradas -PPV-, que son “canastas” estandarizadas de servicios asociados a la resolución de un problema de salud determinado que FONASA ha desarrollado, para luego tarificar y comprar, transfiriendo el riesgo productivo -la eficiencia- al prestador. La proporción de financiamiento PPV aumenta a mayor capacidad resolutiva técnica de los establecimientos asistenciales y el PPI termina siendo una variable de ajuste.

El programa GES, por ejemplo, se basa en este tipo de “canastas” y su presencia es determinante de la cartera total de servicios que los hospitales deben ofrecer, pues son garantías explícitas que representan derechos ciudadanos exigibles dentro de plazos y estándares de calidad definidos y que, como tales, deben ser priorizadas por sobre lo NO GES. Con la llegada de GES muchos hospitales han debido modificar sus carteras de servicios o al menos el mix de servicios efectivamente producidos. Los Paquetes Asociados a Diagnóstico -PADs- que FONASA compra a prestadores privados, también son “canastas”.

Así las cosas, entonces, de la sumatoria de las asignaciones per cápita del nivel primario, más los programas especiales en ese nivel, más los presupuestos de los hospitales que mezclan historia y presente productivo priorizando GES, más el presupuesto de quien coordina el quehacer territorial -la dirección del Servicio de Salud-, surge un total que representa el marco presupuestario para la provisión de servicios de la modalidad de atención institucional del sistema público -MAI-, en cada territorio.

Si bien se sabe de algunos problemas de salud que tienen mayor incidencia en determinadas regiones, como el cáncer en Antofagasta, las poblaciones de los Servicios de Salud beneficiarias de FONASA tienden a parecerse en sus perfiles socioeconómicos, demográficos y epidemiológicos, ergo en sus riesgos de enfermar. Visto así, los montos per-cápita entre Servicios de Salud deberían tender a parecerse, correcciones más o menos. Sin embargo, aún así, nos preguntamos ¿recibirán todas las personas asistencia en función de sus necesidades de salud del mismo modo y satisfactoriamente en todas partes? ¿serán suficientes los recursos de que se dispone para aquello? ¿el desempeño de la red asistencial de los Servicios de Salud y el uso de los recursos que hacen para proveer asistencia será siempre eficiente y comparable?. Y, por último, ¿acaso son los resultados sanitarios atribuidos a la asistencia igualmente buenos, si es que lo son, en todos los Servicios de Salud?.

Entonces, solo para empezar a responder estas preguntas, se nos aparecen los “fenómenos índice” que nos hacen doler la cabeza en el sector y que son básicamente dos: primero, las listas de espera -que son de problemas de salud NO GES-, medidas en personas y, segundo, la deuda hospitalaria a proveedores de insumos y medicamentos, medida en pesos.

El primer fenómeno resulta de las insuficiencias, sea de recursos, de gestión o de una combinación de ambos. Es la “deuda sanitaria”, la asistencia que no se está proporcionando a la población. El segundo fenómeno, el de la deuda en pesos, es contraparte del primero y si bien puede responder a un problema de gestión, suele responder en buena medida a que hospitales y Servicios de Salud deciden pagar la “deuda sanitaria” por su propia cuenta y sin contar con los presupuestos para esos efectos. Cabe enfatizar que la “deuda sanitaria” prioritaria, que es GES, no existe, porque ha de estar siempre teórica y jurídicamente saldada. Es decir, se trata de hospitales y Servicios de Salud que resuelven por sí y ante sí proporcionar más servicios a la población para resolver problemas NO GES -la “deuda sanitaria” remanente-. Y no es novedad que para entregar esos mayores servicios haya que incurrir en gastos en personal e insumos y como no hay presupuesto, los hospitales se nutren de los proveedores y les aplazan prolongadamente los pagos.

Esto que para algunos puede resultar loable, dado que se paga “deuda sanitaria”, para otros puede ser reflejo de irresponsabilidad o incompetencia de los gestores, cuyo deber deontológico sería atenerse al presupuesto, que corresponde a una autorización máxima de gasto. Se argumenta que no hay modo de contener el mayor gasto, pues se debe enfrentar, por una parte, las demandas que golpean en la puerta del hospital y en las páginas de la prensa -sobre todo cuando hay puertas anchas, como en los servicios de urgencia de los grandes hospitales- y, por otra, a los equipos clínicos que están siempre interesados en responder a esas demandas pues han sido formados para hacerlo -lo viven como su propio deber deontológico- y también lo están por razones de sus desarrollos e intereses como especialistas, expandiendo en la práctica la cartera de servicios en determinadas direcciones NO GES.

Si bien lo anterior puede ser comprensible, el gran problema es que tales decisiones de entregar más servicios que los que se encuentran financiados con los presupuestos ya definidos, terminan por destruir definitivamente la equidad en el sistema -si fuera cierto que esta exista- , porque solo se paga la “deuda sanitaria” de una parte de la población y, como se entiende y se sabe, las deudas en pesos y las consecuencias en incrementos de precios derivadas finalmente se pagan entre todos, los que se endeudan y los que no se endeudan. Y como todos tienen, puertas afuera, listas de espera que resolver o “deudas sanitarias” que saldar, las posibilidades del resto de saldar sus propias “deudas sanitarias” se reducen. Y no solo eso, pues a consecuencia de lo mismo, en los casos que no se endeudan, dado que concurren a pagar los pesos de los que sí lo hacen, sus futuros presupuestos se reducen y su “deuda sanitaria” crece.

Lo descrito antes, digámoslo de una vez, no parece justo. Necesitamos más recursos, qué duda cabe, me sumo a la pedida, pero a lo mejor se hace necesario revisar si acaso, por la vía de un buen per-cápita, no sería el momento de ajustar los presupuestos de los Servicios de Salud de una vez, ordenando de este modo la ejecución presupuestaria en función de las necesidades efectivas de la población y no de la espontánea iniciativa de los propios prestadores de servicios. De este modo podríamos recuperar la eficacia de la formulación y ejecución de los presupuestos asignados, valiosos instrumentos de la gestión pública de la salud.