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Los decisivos detalles que definen el dilema de la última cama: Cómo opera el triage cuando ya no quedan cupos en la UCI

Las salas de cuidados intensivos del país están atravesando por el momento más complicado de toda la pandemia. En estos momentos de escasez de camas, los médicos se enfrentan a una decisión crucial: Cuál paciente se queda y cuál no. The Clinic revisó los criterios que ocupan los especialistas en medicina intensiva y aborda el debate sobre la posibilidad de tener que desconectar a personas para darle la oportunidad a otros de vivir.

El triage es una palabra en francés que significa trillaje, ese acto propio de la agricultura que permite separar el grano de la paja. Con ese mismo nombre se bautizó el protocolo médico que permite clasificar a los pacientes y definir cuál es más prioritario que otro.

En un contexto donde la ocupación de camas críticas a nivel nacional supera el 96%, el triage para distribuir los pocos cupos que quedan disponibles se vuelve fundamental. De hecho, desde el Colegio Médico realizaron un llamado a tratar de tomar estas definiciones de manera colectiva.

Nuestras decisiones se volverán más complejas y vitales para salvaguardar la vida de los pacientes (…) solicitamos en cada hospital generar un comité de triage, con el objetivo de tomar decisiones en conjunto y con todos los elementos técnicos sobre la mesa”, manifestó la dra. Gladys Bórquez, presidenta del departamento de ética del gremio.

UN PROBLEMA DE RECURSOS ESCASOS

El protocolo chileno de triage está construido esencialmente para la atención en urgencias, y permite categorizar al paciente en cinco rangos de acuerdo a su nivel de gravedad, desde aquellos que están en emergencia vital (C1) hasta quienes asisten por una consulta general (C5).

Sin embargo, en la Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) el proceso es mucho más complejo, porque supone que todos los pacientes que ingresan están graves, y a ellos se les deben asignar cupos en camas, ventiladores mecánicos y otros implementos que se están haciendo cada vez más limitados.

Precisamente, la distribución justa de esos recursos escasos en tiempos de Covid-19 es uno de los temas que le quita el sueño al dr. Jorge Pacheco, académico de la Facultad de Medicina de la U. de Concepción. A su juicio, el rápido incremento de casos produce una sobrecarga de los sistemas de salud que lleva necesariamente a racionar el equipamiento médico y las intervenciones, incluso en escenarios moderados.

En ese sentido, precisa que el principal criterio que se aplica en este contexto es “maximizar los beneficios de la intervención. Por eso en el triage se va a privilegiar a los pacientes que tengan mejor pronóstico”.

LA IMPORTANCIA DE LOS CRITERIOS

Durante las primeras semanas de la pandemia, la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (Sochimi) elaboró una guía de recomendaciones sobre las decisiones éticas difíciles que hay que tomar en situaciones de crisis. Justamente, en este documento establecen como principal objetivo “lograr garantizar tratamientos de soporte intensivo a los pacientes que estadísticamente tengan las mayores posibilidades de éxito terapéutico”.

“La necesidad de un paciente de ser admitido en una unidad de cuidados intensivos debe estar sujeta a la evaluación del tipo y gravedad de la enfermedad, de la presencia de comorbilidades, del deterioro de otros órganos y/o sistemas y de su reversibilidad”, añaden.

En ese contexto surge el problema de la edad. Si bien se ha evidenciado que los adultos mayores de 80 años tienen una alta mortalidad y la ventilación es menos efectiva, la Sochimi recomienda que “debe considerarse no sólo la edad cronológica, sino principalmente la edad fisiológica, considerando además comorbilidades, estado funcional previos y posibilidad de mejoría”.

A estas recomendaciones, el dr. Pacheco suma otro criterio: El trato igualitario. Es decir, no hay razones para priorizar a políticos, famosos o personas con dinero. “Ninguna persona estará sobre otra, sólo por ser él o ella, por sus recursos económicos o cualquier otra cosa. Cuando el Ministerio decidió centralizar las camas UCI en la gestión de camas críticas buscó garantizar esa igualdad”.

Dicho criterio sólo tendría una excepción, cuando los pacientes son funcionarios de salud. Para el especialista, ellos deberían considerarse prioritarios en este contexto, principalmente porque cumplen “funciones esenciales que van a ser valiosas para la respuesta a la pandemia”.

¿DESCONECTAR O NO DESCONECTAR?

El documento de Sochimi también se pone en los escenarios más catastróficos y subrayan que “debe considerarse siempre la sedación paliativa en pacientes hipoxémicos y con progresión de enfermedad, que serán manejados en forma compasiva”.

En ese sentido, recomienda explicar la situación a familiares “no utilizando frases como: ‘No hay nada más que hacer’, preferir ‘Esta enfermedad tiene muy mal pronóstico de sobrevida en las personas mayores, y dada su condición es mejor poner todas nuestras energías en controlar sus síntomas, que no sienta falta de aire ni dolor más que en apoyarlo con máquinas’”.

Sin embargo, el dr. Pacheco no rehúye del debate y pone en tela de juicio la posibilidad de desconectar a un paciente de mal pronóstico si llega un paciente de mejor pronóstico. Al menos, el artículo 16 de la Ley de derechos y deberes de los pacientes lo prohíbe:

“La persona que fuere informada de que su estado de salud es terminal, tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier tratamiento que tenga como efecto prolongar artificialmente su vida, sin perjuicio de mantener las medidas de soporte ordinario. En ningún caso, el rechazo de tratamiento podrá implicar como objetivo la aceleración artificial del proceso de muerte”.

Pese a lo que dice la ley, el especialista dice que estas situaciones podrían darse, sobre todo en situaciones de escasez como la que se está enfrentando actualmente. En ese sentido, subraya que es clave que este tipo de decisiones la tomen los equipos que han podido seguir la evolución clínica del paciente y están familiarizados con su diagnóstico. “La recomendación es que no sea una persona sola”, plantea.

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