NUEVOS LOGOS DE LAS ISAPRES

En fallos unánimes, la Sala Constitucional de la Corte Suprema rechazó más de 500 recursos de protección presentados por cotizantes de distintas isapres en contra del alza del precio del plan de salud por concepto de garantías explícitas en salud (GES), ante el ingreso de 11 nuevas patologías.

La Tercera Sala del máximo tribunal de esta forma revocó lo resuelto por cortes de apelaciones del país que habían acogido los recursos presentados por cotizantes y válido el alza de planes por este concepto.

En el dictamen se pronunciaron los magistrados Rubén Ballesteros., Pedro Pierry, María Eugenia Sandoval y los abogados integrantes Jorge Lagos y Alfredo Prieto.

Con lo resuelto se reiteró el criterio ya expresado el 17 de diciembre pasado y validado de diversas de sentencias en los últimos meses en torno a que las alzas por concepto de patologías GES se encuentran reguladas por la autoridad, por lo tanto no existen decisiones arbitrarias al decretar aumentos por este concepto.

“Que el procedimiento para la determinación de los problemas de salud que se incorporarán a cada nuevo régimen GES se encuentra regulado en los artículos 11 y siguientes de la citada Ley N° 19.966. Se inicia con la fijación por parte del Ministerio de Hacienda del marco de los recursos disponibles para su financiamiento en Fonasa y el valor de la Prima Universal expresado en unidades de fomento, debiendo el Ministerio de Salud ajustarse a dicho valor en la determinación de las garantías explícitas. Así, el artículo 12 de la citada ley dispone que las Garantías Explícitas en Salud no pueden generar un costo individual promedio estimado para los beneficiarios de Fonasa e Isapres “significativamente diferente” de la Prima Universal. En esta ocasión, el Ministerio de Hacienda fijó la Prima Universal en 3,77 unidades de fomento anuales por beneficiario, constituyendo el tope legal de financiamiento público del sistema”.

Agregó el texto que “luego, el artículo 13 señala los parámetros que debe tener presente el Ministerio de Salud para determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones sanitarias, indicando que “considerará el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o calidad de vida, y cuando sea posible, su relación costo efectividad”. Para ello, añade la disposición, debe acudir a estudios epidemiológicos, de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad de los tratamientos contemplados, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno”.

Se consigna en el dictamen que en seguida, “el artículo 14 prescribe el fin específico de tales estudios: Considerando los estudios señalados en el artículo precedente, y la experiencia y la evidencia científica nacional y extranjera, se confeccionará un listado de enfermedades y sus prestaciones asociadas, debiendo descartarse de éstas todas aquellas para las cuales no haya fundamentos de que significan un beneficio para la sobrevida o la calidad de vida de los afectados. Asimismo, se deberá estimar el costo de incorporarlas al Régimen, de acuerdo con la capacidad de oferta de los sectores público y privado y con la demanda potencial de tales intervenciones”.

Por ello los jueces establecen que finalizados dichos análisis “se elabora un listado de enfermedades y sus prestaciones, las que se sujetarán a las garantías explícitas, cuya propuesta se somete a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario mediante un estudio dirigido y coordinado por el Ministerio de Salud. Este estudio, que debe licitarse internacionalmente, fue desarrollado para el actual régimen GES por la consultora Bitrán y Asociados Ltda. y su título es “Estudio Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas”.

Dicho estudio, cuya finalidad es la de entregar a la autoridad una estimación o cálculo del costo que supone por beneficiario la incorporación al sistema GES de nuevos problemas de salud y sus prestaciones asociadas, estimó un costo esperado por beneficiario para un período de tres años de 3,71 unidades de fomento anuales para Fonasa (inferior a la Prima Universal fijada por el Ministerio de Hacienda) y de 3,78 para las Isapres. Según lo informado a esta Corte por la Superintendencia de Salud, la consultora adjudicataria para proyectar los costos del nuevo régimen GES –el actualmente vigente- contó con especialistas en economía de la salud, epidemiología, medicina e ingeniería que trabajaron durante cinco meses ingresando a una base de datos especialmente desarrollada para estos efectos las canastas médicas de 81 problemas de salud –originalmente eran 12 las patologías que se pretendía incorporar a partir de este año- recopilando información sobre costos del sector público y precios del sector privado de prestaciones de salud, proyectando la demanda por atenciones garantizadas y la población del sistema de seguridad social para el año 2013 y haciendo las estimaciones y simulaciones necesarias de acuerdo a los resultados obtenidos. Una vez conocidas las conclusiones del estudio realizado por la mencionada consultora, los Ministerios de Salud y Hacienda deben someter la propuesta a consideración de un Consejo Consultivo, órgano previsto en la Ley N° 19.966, con el objeto de asesorar a la autoridad de Salud en todas las materias relacionadas con la evaluación de las Garantías Explícitas en Salud. Dicho Consejo está compuesto por nueve miembros del campo de la medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y disciplinas relacionadas, quienes emiten una opinión fundada sobre la propuesta. A continuación, las autoridades ministeriales aludidas dictan el decreto supremo que contiene y actualiza las Garantías Explícitas en Salud que se han definido como prioritarias para los próximos tres años”, dice el fallo.

Agrega que “así las cosas, las Isapres están plenamente autorizadas por ley para fijar, en las condiciones antes reseñadas, diferentes precios para el otorgamiento de las GES a sus beneficiarios, entre otras razones por las particularidades de sus carteras de clientes que difieren unas de otras, lo que se traduce en una demanda real de esta cobertura por parte de los afiliados también diversa y porque en la atención de esas patologías cada Isapre utiliza su propia red de prestadores, quienes pueden cobrar precios distintos. Asimismo, se debe tener presente que el referido estudio de Bitrán y Asociados Ltda. sólo comprende los costos directos por concepto de prestaciones de salud, esto es, consultas médicas, exámenes, procedimientos diagnóstico-terapéuticos, cirugías, medicamentos e insumos que se encuentren especificados en las respectivas canastas. De manera que las Isapres al determinar el precio GES para su cartera, además de considerar que dicho valor debe abarcar un período de tres años –período en el que la tarifa no puede ser alterada- y los costos directos recién referidos, también deben incluir los costos indirectos que apuntan principalmente a gastos de administración e insumos”.

Además la Sala Constitucional de la Corte Suprema hace expresa diferencia al alza decretada por este tipo de concepto con los criterios aplicados en las alzas unilaterales de planes, donde se acogen recursos de protección, al reiterar que existe un mecanismo regulado y no una voluntad unilateral de la instituciones de salud

“Ante las características del sistema de Garantías Explícitas en Salud, cuyo marco regulatorio ha sido claramente definido por el legislador, la respuesta jurisdiccional no puede ser la misma. En efecto, los aumentos unilaterales del valor de los planes de salud no suponen nuevas o mejores prestaciones, no se fijan tomando como referencia valores públicos y pueden ser diferenciados entre los distintos planes. En cambio, los nuevos precios GES que pueden cobrar las Isapres son comunes a todos sus afiliados –no discriminatorios-, por esencia obedecen a nuevas prestaciones de salud, su vigencia es –en principio- por tres años y pueden cotejarse con la Prima Universal que informa el Estado. Aun en el área de la salud privada, se trata de una materia impuesta a ambas partes –cotizante e Isapre- por la ley, en que la cobertura está determinada por un acto de autoridad y, por tanto, no puede ser debatida ni decidida por ninguno de los contratantes, a su vez que el precio se halla sujeto a parámetros legales vinculados con la aludida Prima Universal. En el caso de las Garantías Explícitas en Salud existirá obligatoriamente una ampliación de cobertura, de lo que surge ya un motivo de razonabilidad, pues a mayor cobertura más es el gasto y la necesidad de fijar un nuevo precio. No admitir, a priori, el alza en el valor importaría obligar a la Isapre a otorgar más prestaciones sin poder cobrar por ellas, resultando en definitiva gratuitas para los afiliados, lo cual deviene en un resultado inequitativo. El ajuste de precio tampoco queda entregado a la libre estimación de cada Isapre, pues la autoridad reguladora ha determinado a partir de informes técnicos el valor de una Prima Universal a cuyo respecto la fijación de precio que haga la Isapre no puede resultar significativamente diferente. De manera entonces que si bien el aumento de los precios GES, tratándose de la salud privada, son decididos por las Isapres, ello se efectúa de acuerdo a criterios reglados por el legislador y con dependencia a una mayor y mejor cobertura. Es decir, se concede libertad a dichas instituciones para fijar el precio, pero deben hacerlo en condiciones que no conlleven discriminación y luego de estudios y análisis destinados a definir el precio adecuado”.

En este mismo punto se determina que “siendo la determinación del precio GES un proceso altamente técnico y monitoreado, al afiliado le corresponde, por una parte, exigir que el valor fijado por su Isapre se haya ceñido a los parámetros establecidos por la autoridad y esté basado en un aumento de cobertura, no apartándose significativamente de los cálculos efectuados por esta última; y, por otra, accesibilidad a la información fundante del decreto supremo que incorporó las nuevas patologías y mejoras de las anteriores. Acorde a lo expuesto en los considerandos que anteceden, ambos requerimientos han sido satisfechos. Que, en consecuencia, al no concurrir los supuestos de ilegalidad ni arbitrariedad en el acto denunciado, no han podido vulnerarse las garantías constitucionales alegadas, todo lo cual conduce a que la acción cautelar intentada deba ser desestimada”.