Tomás Regueira, presidente de la Sociedad de Intensivistas: “Mi mensaje ha sido: suma camas o vas a tener que dejar morir”

Tomás Regueira, presidente de la Sociedad de Intensivistas: “Mi mensaje ha sido: suma camas o vas a tener que dejar morir”

Está a la cabeza de los cerca de 200 médicos intensivistas que hay en Chile. Se comunica todos los días: les pregunta las cifras de camas UCI ocupadas y los pacientes con ventiladores mecánicos en sus centros médicos. Con esos datos preparan el informe que le entregan al Minsal. “Nuestro documento tiene más pacientes en ventilación, 20% más de los que da el ministerio, y esa diferencia ha ido aumentando en el tiempo”.

Como una orden, no una solicitud. Así formuló el ministro Jaime Mañalich el aumento de nuevas unidades de tratamientos intensivos que deben cumplir tanto el sistema público como el privado. A través de un decreto oficializado ayer, se exige a las clínicas duplicar sus camas críticas de aquí al 15 de junio. 

Tomás Regueira, presidente de la Sociedad de Intensivistas y jefe de la Unidad de Pacientes Críticos de la Clínica Las Condes, dice que eso es un esfuerzo enorme pero hay que dar la pelea hasta el final. “No estamos hablando de gestos; son grandes aumentos de camas y equipos, la situación es imperiosa y lo exige así”.

¿Cómo se logra? 

-Es complejo duplicar lo que tenemos, que ya está duplicado; requiere esfuerzos que van más allá de lo que parece posible… hay que pensar fuera de la caja, tomando distancia. Lo más importante es trabajar en conjunto para lograr este mandato del ministro.

La labor de los intensivistas en la cadena de recuperación de un paciente tiene complejidades a la hora de tomar decisiones. Por eso a Regueira le preocupa que la especialidad no sume más de 200 médicos, y la mayoría de ellos en Santiago. “Tenemos que soportar la función de los órganos que están fallando y tenemos que saber permitir la muerte”. A sus colegas les repite que en esta pandemia lo fundamental es vivir el día a día. No hay otra forma de resistir como equipo con un virus que se mueve rápido e impredecible.

La actual cuarentena total en 38 comunas de Santiago le parece una medida apropiada, ya que necesitan un mínimo de 14 a 21 días para sacar pacientes de ventilación y poder hacer un recambio de camas en cuidados intensivos. “Hay que concentrarse idealmente en las próximas dos semanas, aquí es donde se juega cuán choros somos para esta cuestión. Si vamos a dar el ancho o no para dar respuesta a esta pandemia”. Y aclara que el éxito o el fracaso no está sólo en manos médicas, también en las de la comunidad.

Foto referencial – Personal de UCI – Crédito: Agencia Uno.

¿Lo asusta la baja en los equipos de médicos especializados en cuidados intensivos?

-Tengo la certeza que es mucho más fácil contagiarse en la vida diaria que viendo pacientes, uno entra muy protegido a ver pacientes, por lo tanto el contagio  se produce cuando uno baja la guardia, en la calle, en una baranda del supermercado, ahí está el mayor riesgo. 

¿Cuántas bajas de intensivistas se convertirían en un problema para soportar el peak y llevarían a ocupar otras especialidades en las tareas de ustedes?

-Es difícil la respuesta. El intensivista es muy importante pero podemos diluirnos bastante, en el sentido de que un hospital que pasa de 10 a 60 camas no necesita contratar más intensivistas: los mismos tres pelagatos que había para 10 van a tener que ver las 60. Es el personal de enfermería y técnico paramédico la real preocupación del problema. Si no hay una enfermera que evite las infecciones hospitalarias, que el paciente se escare o montones de cosas más, ahí si hablamos de muertes.  

“Tengo la certeza que es mucho más fácil contagiarse en la vida diaria que viendo pacientes. Uno entra muy protegido a ver pacientes, por lo tanto el contagio se produce cuando uno baja la guardia, en la calle, en una baranda del supermercado, ahí está el mayor riesgo”

¿Está claro quién reemplaza a la primera línea de intensivistas si se enferman?

-Ahí tenemos un déficit como país; y hay sugerencias desde la sociedad de intensivos y del Minsal sobre cómo organizarse. Hemos hecho charlas y conferencias, pero finalmente cada centro es el responsable de organizarse y hay asimetría en las decisiones. Hay hospitales muy bien organizados con unos planes súper buenos y otros que están lejos de eso. Cuando me preguntas quién entra si cae la primera línea, depende de la decisión de cada centro, y ahí sin duda hay un riesgo. 

Hablemos de buenos ejemplos. ¿Qué centros de salud están bien preparados?

-El San Juan de Dios, el Barros Luco, el Sótero del Río, el hospital de Temuco, el de Magallanes, son buenos ejemplos de hacer bien las cosas. Y no me preguntes por los malos ejemplos, porque prefiero no darlos. 

Se ve relativamente tranquilo con la situación actual, ¿tiene que manejar la presión por presidir la Sociedad de Intensivistas?

-Esta pandemia arrasó con Italia, miles y miles de muertos. Arrasó con España, Alemania, Estados Unidos y así con muchos países. Me llama la atención acá tanta división en el discurso. Esta es una pandemia muy compleja, no es que sea normal que se muera gente. Creo que nos hemos planificado con responsabilidad y hay cosas que mejorar en el área chica, en el terreno de los hospitales. El Minsal lo está haciendo con el doctor Luis Castillo que tendrá la labor de fiscalizar, coordinar, que se aplique el sistema integrado de camas.

¿Por qué está la sensación que todos reman en sentidos contrarios?

-Esto es a título personal. Estamos en una catástrofe sin precedentes, está muriendo gente, no estamos hablando que se cortó la Carretera Austral. Uno esperaría que todo el mundo se pusiera al servicio para colaborar y no es el discurso que uno ve. El discurso genera que la  autoridad tenga que darle más vuelta a los problemas que los que debe para ir actuando como debe. 

Dr. Tomás Regueira

Ustedes como intensivistas no participan en la mesa COVID, ¿debieron ser convocados?

-Sería deseable poder manifestar con más fuerza lo que estamos conversando nosotros ahora: la necesidad de apoyar en terreno a los equipos, más cerca de ellos y más lejos de Mac Iver (ubicación del Minsal). Hay necesidad de calle y terreno para ir delante del problema y no atrás. 

¿Faltan autoridades fiscalizando que las cosas se estén haciendo correctamente?

-Sí, tal cual. Falta que la información que tengan en Mac Iver sea realmente lo que está pasando en terreno. ¿Qué pasa si los doctores de un hospital no quieren hacer turnos, a pesar de sus contratos, por cualquier razón que se les ocurra? Ese hospital en vez de cuadruplicarse sólo se duplicará, un esfuerzo enorme además para los que se tienen que duplicar. Esas dinámicas quedan enclaustradas en los centros, esa chimuchina interna podría gestionarse mejor si hubiera alguien mirando. 

“Estamos en una catástrofe sin precedentes, está muriendo gente, no estamos hablando que se cortó la Carretera Austral. Uno esperaría que todo el mundo se pusiera al servicio para colaborar y no es el discurso que uno ve”

INFORME PARALELO

Ustedes como sociedad de intensivistas- una sociedad privada- hacen el informe sobre la capacidad hospitalaria y ventiladores disponibles. ¿Se los pidió el Minsal?

-Entre nosotros somos cinco pelagatos y lo hacemos porque al principio, en marzo, conversamos con el Minsal y la UGCC (Unidad de Gestión Centralizada de Camas Críticas). Estos últimos son los que gestionan los datos y son una unidad muy chica. Como no podíamos dejar de tener datos, empezamos a hacer este informe para nosotros y terminó saliendo a la luz pública. Se transformó en algo importante, pero que sigue siendo gestionado en forma amateur por los mismos cinco que terminamos a las 11 de la noche llamando a todos los hospitales para sacar esto adelante. 

¿Son sólo cinco personas?

-Soy amigo del decano de la Universidad Finis Terrae, el doctor Alberto Dougnac, y lo llamé en marzo para decirle que nos faltaban datos. Le pregunté si podía poner a disposición a 30 internos, que estaban en cuarentena porque estaba todo cerrado, y son ellos los que llaman a los jefes de UTI y logran 85% de las respuestas. El 15% restante son doctores que no quieren o pueden contestarles por alguna razón y nosotros terminamos llamándolos en la noche. Y cuando te digo nosotros, somos cinco personas. 

En ese informe ¿hay datos que no salen a la luz pública?

-Nuestro informe difiere del informe del Minsal. El que escuchamos en las mañanas del ministro proviene de los datos de la UGCC. Nuestro informe es paralelo y actúa de auditoría, para apoyar el oficial. El documento que elaboramos nosotros tiene más pacientes en ventilación, 20% más de los que reporta el Minsal, y esa diferencia ha ido aumentando en el tiempo y probablemente tiene relación con que nosotros hemos sido capaces de detectar las camas que están siendo ocupadas fuera de la UCI: en pabellones, en pediatría, en urgencias. Si comparas los informes, nosotros siempre tenemos 100 pacientes más en ventilación, incluso más que eso. 

“Nuestro informe difiere del informe del Minsal…  El documento que elaboramos nosotros tiene más pacientes en ventilación, 20% más de los que reporta el ministerio, y esa diferencia ha ido aumentando en el tiempo”

EL ROL DEL COLEGIO MÉDICO

¿Se han sentido representados en las críticas de la presidenta del Colegio Médico, Izkia Siches?

-He conversado con ella, por WhatsApp con cierta frecuencia. Con todo cariño discrepo en el tono de las últimas declaraciones, no está contribuyendo. Está tomándose atribuciones que no representan al gremio médico en su totalidad, ni mucho menos. Además de no representarnos, entorpece la labor del ministro Mañalich y su equipo. 

“Discrepo en el tono de las últimas declaraciones (de Izkia Siches), no está contribuyendo. Está tomándose atribuciones que no representan al gremio médico en su totalidad. Además, entorpece la labor del ministro Mañalich y su equipo”

¿No es su trabajo como presidenta del Colegio Médico?

-No es labor del Colegio Médico dirigir una pandemia, eso está totalmente fuera de las competencias del Colegio, y de Izkia en particular. Chile tiene una tremenda trayectoria en salud. Somos el país con más longevidad en Latinoamérica, con la menor tasa de mortalidad infantil y materna en la región. En el Minsal, en términos de salud pública, somos realmente buenos. Y no es soberbia, es lo que muestran los números. 

Presidenta del Colegio Médico de Chile, Izkia Siches – Crédito: Agencia Uno.

Pero hay desconfianza en las cifras que da el ministerio y lo ratifica la diferencia que tiene con el informe diario de ustedes.

-No es que el ministro se siente con su computador y googlee lo que va a hacer; acá hay asesorando mucha gente que sabe mucho. Uno puede cuestionar cosas, porque está la sensación que la política pesa más que la racionalidad, pero acá hay mucha gente pensando y asesorando al ministro. Y también es necesario una voz que finalmente corte el queque y diga esto es lo que vamos a hacer. Y yo creo que, con aciertos y desaciertos, lo que se ha hecho nos ha permitido tener una tasa de mortalidad muy baja. 

¿VENTILADORES TODOPODEROSOS?

Hay discusión en Estados Unidos sobre la eficacia del ventilador mecánico en algunos pacientes; y en Chile cada vez que llegan hay una especie de fascinación o tranquilidad por sumar nuevos equipos. ¿Qué tan relevante son a la hora de salvar vidas?

-Efectivamente la mortalidad en Estados Unidos con el uso de ventilación mecánica fue muy alta, uno cada dos pacientes, incluso 7 de cada 10. Uno se pregunta legítimamente si es inútil el uso de ventiladores, pero claramente no. En Chile la mortalidad actual, en ventilación, es de 10% a 12%. En Temuco, en el peak de la crisis, no se murió ninguno de los ventilados. La mortalidad en Magallanes no fue más de tres pacientes. Es parte fundamental de la solución, pero parte. 

¿Por qué hay tanta diferencia?, entendiendo que estamos comparándonos con un país desarrollado. 

-Somos bacanes (ríe). Uno necesita infraestructura: una cama, paredes, gases clínicos, insumos, ventilador mecánico, bombas de infusión, sedación para intubar, montones de cosas, y recurso humano que es lo más importante. Eso hace que el paciente sobreviva. Puedo tener el ventilador, pero es insuficiente si no va acompañado de la infraestructura correcta, los insumos completos y un buen equipo de salud. Cuando pones un paciente con ventilación mecánica en la esquina de una sala de urgencia, la posibilidad que sobreviva es baja porque requiere tiempo, dedicación, una enfermera cada dos o máximo tres pacientes. Pero si tengo una enfermera viendo diez pacientes la mortalidad se va a disparar, sin duda. La mortalidad tiene que ver con el cuidado, te lo aseguro. 

Entrega de ventiladores – Crédito: Agencia Uno

Por eso la clave es no saturar el sistema.

-Así es, si saturamos más el sistema se va a morir más gente. 

Dijo hace algunas semanas que cuando llegáramos al 93 o 94% de ocupación de camas ya estábamos hablando de colapso. Y ahí estamos ahora. 

-Efectivamente. El sistema está lleno en Santiago. Estamos ventilando en muchos lugares en pabellón, en pediatría, ya estamos fuera de la UTI. Esperamos empezar a informar esta semana en todos los lugares donde hay pacientes, no solo en la UCI. 

Que es lo que no está incluyendo el informe del Minsal…

-Efectivamente, lo está haciendo en forma parcial e insuficiente. 

LA ÚLTIMA CAMA

Hablemos del manejo compasivo, término al que se ha recurrido en varias muertes por Covid-19 en Chile. ¿Qué significa exactamente?

-Tiene que ver con el uso de una intervención farmacológica u otra cuando no hay ninguna intervención útil y la enfermedad es muy grave. Por ejemplo, el uso de plasma es una intervención compasiva porque en ausencia de otras intervenciones la puedes ocupar sin que exista evidencia suficiente. Otra cosa es la limitación del esfuerzo terapéutico, que es cuando uno, como equipo de salud, evalúa a un paciente y junto con su familia llega a la conclusión -juntos o sugiriéndoles- que lo que se puede ofrecer no le va a dar una calidad de vida digna. Llegar a la convicción que se puede dar la pelea, pero te va a devolver a  otra persona. Y cuando uno deja de hacer esfuerzos también entrega una muerte digna.

¿En qué consiste esa limitación terapéutica en el caso del COVID-19?

-Uno le pone a los pacientes morfina, para que no tengan sed de aire. Imagínate un señor de 90 años, con Alzheimer, postrado en un hogar de ancianos. Su familia lo quiere un montón, lo va a ver todos los fines de semana, pero si ese paciente llega con neumonía, aunque no tenga ninguna otra enfermedad, ¿lo conectarías? 

¿Eso en el dilema de la última cama disponible?

-No, me quedan 20 camas, no estoy en pandemia, me sobran los recursos. Pero tiene Alzheimer, no reconoce a nadie y está postrado. Es indigno no dejarlo morir, le llegó la hora. 

Pero la decisión puede ser más complicada que eso. ¿Qué pasa con un paciente de 70 años con hipertensión, que vive perfectamente tomándose sus remedios todos los días?

-Lo que hacemos hasta el día de hoy es darle la oportunidad de una pelea, cinco, seis días. Es una especie de test y vamos viendo si va tirando para arriba. Si es así, si vemos que se la puede, seguimos. Pero si el paciente al cuarto día desarrolla una falla renal, se le cayó la función hepática, hizo una hemorragia intracerebral, se complicó intestinalmente, uno va hablando con la familia. Eso es muy importante en la UTI, hay procesos de diálogo muy relevantes. Así la familia tiene tiempo para hacer su duelo. 

Foto referencial – Personal de UCI – Crédito: Agencia Uno.

Es un protocolo que suena muy llevadero en una clínica privada, pero ¿qué pasa en hospitales donde lo que menos hay es información para las familias?

-Ahí la pandemia supone dos problemas. Uno es que es una enfermedad solitaria, nadie puede entrar a los hospitales ni a las clínicas porque se pueden infectar o están infectados. Es muy triste que la interlocución sea un teléfono y no presencial. Lo otro es que cuesta más. Cuando ves a la familia ahí, te acercas, es tu responsabilidad. Pero todo se hace más complicado cuando hay que hacer una llamada telefónica. 

En el caso de la última cama disponible, ¿sigue dependiendo del protocolo que tenga cada hospital o clínica?

Sí. Cada centro tiene la obligación de crear un protocolo de Triage o de última cama. Es responsabilidad de cada lugar.

“La pandemia pone dos problemas. Uno es que es una enfermedad solitaria, nadie puede entrar a los hospitales ni a las clínicas porque se pueden infectar o están infectados. Lo otro es que cuesta más. Cuando ves a la familia ahí, te acercas, es tu responsabilidad”

La decisión suena cruda con personas muy mayores, pero ¿qué pasa en el escenario de dos personas jóvenes y sanas que necesiten ocupar una cama crítica?, ¿queda a criterio del intensivista de turno?

-Hay un mensaje para la comunidad de quédate en tu casa, no esperes que sea un ser querido, etc. Pero he tratado de centrar mi mensaje en mis colegas: suma camas o vas a tener que dejar morir. Estamos a tiempo para no tener que resolver tu pregunta. Llegado el momento la decisión es médica, nadie te puede decir lo que tienes que hacer, porque el caso a caso va a ser distinto siempre. 

¿Podríamos llegar a la situación de extubar a un paciente que no evolucione para que el ventilador lo use alguien que sí tenga posibilidades de vivir?

-Es una pregunta difícil, porque es desvestir un santo para vestir otro. La pregunta es: ¿cuándo corresponde limitar a un paciente porque se le acabó la pila sin la presión que exista otro paciente? A medida que pasan los días tiene más números para tomar decisiones y más calma que en la urgencia de los dos pacientes jóvenes y sanos. 

HACERSE CARGO

Vivimos en país desigual; los que tienen acceso a salud privada podrían exigirla, querer su cama en la clínica donde siempre se han atendido. ¿Sabe si eso ha pasado en alguna clínica?

-No pueden haber dos tipos de atención. Tengo la idea que lo peor van a ser las próximas dos o tres semanas, a una razón de 70 a 80 pacientes diarios que van a requerir cuidados intensivos. Pensemos en un mal escenario, 100 pacientes diarios en una semana. Son 700 pacientes. Trato de pensar positivamente: armar 800 camas en Santiago y se puede. Prefiero pensar que no me va a pasar por arriba la ola y tener que decirle a la gente que se cerró el boliche y no cabe nadie más. Todos debiésemos tener el mismo derecho a camas en todos los centros de Chile. 

¿Qué le pasa con un virus que es tan impredecible, que no siempre contagia, que tiene enfermos asintomáticos, que todos los días da sorpresas?

-He visto tanta gente morirse que creo que uno no controla su vida. La experiencia en la UTI me hace gozar mucho la vida, disfruto a mi familia, disfruto a concho porque sé que nos vamos a morir. Es inevitable y eso te da paz. No peleo con el virus, le tengo respeto, lo tengo ordenado, hago las cosas bien y hasta ahí llega el control que uno tiene sobre la vida. Después de eso, cuando te llega, te llega. 

Para los médicos, esta muerte es distinta: los amenaza directamente. 

-Nunca nos había pasado que lo que tiene mi paciente me puede enfermar a mí. Eso es algo nuevo que generó inicialmente angustia y miedo. Pero de a poco, manteniendo el respeto y cuidado, hemos ido asumiendo qué es lo que nos corresponde hacer. La medicina es maravillosa y finalmente nací para cuidar pacientes y habrá que cuidarse de esta enfermedad de miércale y hacerle frente. 

“No peleo con el virus, le tengo respeto, lo tengo ordenado, hago las cosas bien y hasta ahí llega el control que uno tiene sobre la vida. Después de eso, cuando te llega, te llega” 

¿Estamos atajando tarde el problema?

-Ahora da un poco lo mismo. Estamos viviendo lo que estamos viviendo y hay que hacerse cargo, todos juntos, de aquí para adelante. Que muera la menor cantidad de gente y que todos tengan una atención digna, eso me importa ahora. Todos hemos tratado de hacerlo lo mejor posible, los que están en la cancha se han sacado la mugre y hemos hecho un trabajo excepcional con una mortalidad, hasta aquí, extraordinariamente baja. 

¿Qué le dice a un paciente antes de ser intubado, que no sabe si va a morir en un tratamiento tan invasivo?

-Es una muy buena pregunta. Es bien de piel. A todos les explicas lo que vas a hacer, que va a despertar en unos días más, que lo vas a cuidar con todo el esfuerzo, que va a estar bien, que va a salir adelante. A los que conoces, porque llevas días viéndolos, sabes a los que tienes que nombrarles para que se duerman tranquilos.

Comentarios
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