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3 de agosto de 2022

Colapsadas: La lucha de las matronas por alcanzar la cobertura mínima del PAP en un sistema de salud asolado por la pandemia

matronas Ilustración: Patricio Vera

En Chile, el cáncer cervicouterino mata a dos mujeres al día y el examen de Papanicolau es la principal herramienta para su detección. Las matronas de los servicios de salud municipal son la primera línea y las responsables de su pesquisa, pero sus capacidades son limitadas. Por más que se esfuerzan, las funcionarias no logran atraer a las miles de mujeres que exige el programa nacional. Si la meta ya estaba lejos antes del Covid, llegar a ella ahora es casi imposible.

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Son las ocho de la mañana y Jessica comienza un nuevo turno en el Cesfam Padre Alberto Hurtado (PAH), en Macul. Es matrona y uno de sus muchos deberes es preparar las campañas de rescate telefónico. “Campaña” no es el término apropiado, pero entre las matronas sirve como impulso moral para llevar a cabo la tarea. La meta es lograr que la mayor cantidad de mujeres inscritas en el consultorio agenden una hora para realizarse un examen de Papanicolau (PAP), la principal herramienta para evaluar la presencia de cáncer cervicouterino y lesiones similares causadas por el virus del papiloma humano (VPH). 

Ingresa sus credenciales en Citoweb, mejor conocido como Citoexpert entre las colegas, un repositorio de datos creado por el Centro de Oncología Preventiva de la Universidad de Chile, una de las principales instituciones públicas especializada en cáncer de cuello uterino. Es un sitio antiguo y algo rudimentario a primera vista, pero es utilizado por todos los consultorios del país, porque contiene las fichas médicas de cada paciente que haya ingresado al sistema de atención primaria de salud por alguna causa relacionada con el Programa Nacional de Salud de la Mujer. Aquí, Jessica puede ver cuántas pacientes que se atienden en su consultorio tienen su PAP al día, cuántas están atrasadas y cuántas nunca se lo han hecho. 

Tiene que empezar a filtrar. Compara los registros con los contactos telefónicos y domiciliarios que maneja el consultorio. Hay teléfonos que están mal anotados, otros están desactualizados, unos cuantos son válidos pero las mujeres ya no se atienden en la comuna y algunas simplemente, nunca han contestado.

Con la lista hecha, en algunos Cesfam las matronas pueden derivar el trabajo de llamadas -el rescate, como le llaman oficialmente- al personal administrativo del centro. El PAH de Macul no tiene ese lujo y como reconoce la matrona, la estrategia es que cada vez que se abre un espacio en la agenda de sus colegas, “lo ocupamos en rescate telefónico”. 

La Guía Clínica AUGE sobre Cáncer Cervicouterino de 2015 contiene los procedimientos para detectar, diagnosticar y tratar la enfermedad. Es un documento clínico, y como tal, no describe cómo deberían ser las estrategias a nivel comunal, regional o nacional para persuadir a la población a hacerse el examen. Ningún documento lo hace. El éxito detrás de una buena cobertura del PAP depende exclusivamente del ingenio e iniciativa de matronas como Jessica. 

Pero a veces ingenio y buenas intenciones no bastan. Los recursos son escasos, no hay suficiente personal y una pandemia global causada por un virus respiratorio dejó la atención en los consultorios fuertemente debilitada. Según la matrona, la municipalidad le exige a ella y a sus colegas 3.200 exámenes PAP para 2022. Son 800 exámenes más que el año pasado, como arrastre de la deuda que dejó el Covid. Pero lograr esa meta será difícil: hasta junio de este año, apenas llevaban 640.

El desafío que tienen hoy las obstetras de la comuna de Macul es tan grande como el que enfrentan sus colegas en el resto del país. En Cerro Navia, las matronas llevan dos años trabajando los fines de semana para alcanzar su cuota. Mientras que en algunas regiones, como Antofagasta, las bajas cifras obligaron a que una matrona se dedicara de forma exclusiva –a jornada completa, los siete días de la semana– a la toma de PAP.

En qué consiste el Papanicolau

La Ley de Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE) permite que cualquier mujer entre 25 y 64 años -sin la necesidad de presentar síntomas- pueda exigir un examen de Papanicolau en su centro de atención primaria. Es la política de salud a nivel nacional para detectar y combatir una enfermedad que hasta 2020 mataba a 640 mujeres al año en Chile, es decir, dos mujeres por día.

En la sala de matronas del Cesfam Steeger en Cerro Navia una pizarra planifica el día laboral de las obstetras. “De 15 a 17 hrs: Control Ginecológico”, se lee. En este Cesfam, las rutinas de las matronas están llenas de controles prenatales, recién nacidos, maternidad y el eterno papeleo que brota de cada una de estas tareas. Esas dos horas de la tarde son todo el espacio que pueden abrir para el control ginecológico, donde se incluye el examen PAP.

Según la matrona, la municipalidad le exige a ella y a sus colegas 3.200 exámenes PAP para 2022. Son 800 exámenes más que el año pasado, como arrastre de la deuda que dejó el Covid. Pero lograr esa meta será difícil: hasta junio de este año, apenas llevaban 640.

Evelyn, matrona del recinto, explica que en esas dos horas cada funcionaria alcanza a atender a cuatro pacientes. “Es media hora donde no solo se atiende la preocupación del paciente, sino que además se hacen todos los controles que sean necesarios hacer”, aclara. Las obstetras suelen llamar a los exámenes PAP realizados de esta manera como “espontáneos”.

En la consulta, la paciente es recostada en una mesa de examinación, donde la matrona o el profesional de salud utiliza un instrumento llamado espéculo para abrir la vagina y permitir que un delicado cepillo con hebras diminutas recolecte una muestra de células del cuello del útero. “Es como si pasaras un palito de helado por el interior de la boca. Uno no raspa ni genera sangrado”, explica Evelyn.

Sala de exámenes PAP, Cesfam Padre Alberto Hurtado, Macul.

Junto al examen, hay un informe que se llena con todos los datos de la paciente. Nombre, edad, domicilio, contacto, fecha del examen, fecha de la última menstruación, fecha y resultado del PAP anterior. Además, el informe incluye observaciones de la matrona al momento de hacer el examen. “Cada detalle puede ser importante para el citólogo (analista de muestras)”, comenta Evelyn.

La muestra es enviada a un hospital o a un laboratorio afiliado con el Servicio de Salud competente, donde un especialista la evalúa para ver si existen irregularidades que indiquen la presencia de una lesión, la que podría ser un indicio de cáncer cervicouterino. Una vez realizada la evaluación, el experto contrasta la información entregada en el informe de la matrona y crea un nuevo documento. 

Luego, estos datos son ingresados a Citoweb y un tercer reporte con los resultados es devuelto a la matrona. Ahora es su deber contactar a cada paciente para avisarles que su examen está listo, y en caso de que haya malas noticias, coordinar los próximos pasos para el tratamiento. Tanto detección y diagnóstico, como tratamiento y seguimiento están incluidos en el listado específico de prestaciones AUGE. Si el PAP se hace a tiempo, el temido cáncer podría evitarse.

Evelyn afirma que un PAP toma muy poco tiempo. “Lo que más demora es que se quiten y vuelvan a poner la ropa”, dice en broma. Aún así, ese procedimiento que parece ser un trámite, cada vez se está haciendo menos. La matrona recuerda que si antes de la pandemia hacían entre cien y doscientos pesquisas mensuales, en 2020 la cantidad bajó a decenas.

“En ningún caso se aceptará disminuir el número absoluto de mujeres con PAP vigente”, indica la Resolución 700 del Ministerio de Salud, publicada el 21 de septiembre del año pasado, en medio de la pandemia. Sin embargo, ni esta resolución ni los programas nacionales incluyen medidas concretas que permitan alcanzar esta importante meta sanitaria.

La meta del 80% y la realidad comunal

Chile empezó a hacer tamizajes (exámenes) de Papanicolau en 1987, a través del “Examen Médico Preventivo del Adulto” (EMPA). En 1998, la Unidad de Cáncer del Ministerio de Salud desarrolló el texto Orientaciones para la pesquisa y control del Cáncer Cervicouterino, donde se menciona una meta de cobertura del 80% para mujeres entre 25 y 64 años. Esta meta se mantuvo desde entonces, siguiendo los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, el 80% siempre ha estado lejos de cumplirse. Según la Política Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva, publicada por el Ministerio de Salud en 2018, “la cobertura del programa (de tamizaje) se ha mantenido alrededor de 60% en los últimos años”.

En 2020, la OMS adoptó una nueva estrategia para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino, la cual busca que para 2030 se cumpla a nivel internacional la meta del “90-70-90”. Esto es, el 90% de las niñas menores de 15 años vacunadas contra el VPH, el 70% de las mujeres examinadas antes de los 35 y otra vez antes de los 45, y el 90% de las mujeres diagnosticadas con cáncer cervicouterino recibiendo su tratamiento respectivo.

Evelyn afirma que un PAP toma muy poco tiempo. “Lo que más demora es que se quiten y vuelvan a poner la ropa”, dice en broma. Aún así, ese procedimiento que parece ser un trámite, cada vez se está haciendo menos. La matrona recuerda que si antes de la pandemia hacían entre cien y doscientos pesquisas mensuales, en 2020 la cantidad bajó a decenas.

Si se llegasen a alcanzar estos números, “se estima que para el año 2100, se pueda erradicar el cáncer de cuello del útero del mundo”, indica Roberto Altamirano, ginecólogo oncológico de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG).

El documento de la nueva estrategia de la OMS afirma que para lograr este objetivo es fundamental “el compromiso político y liderazgo al más alto nivel” para impulsar políticas nacionales que se enfoquen en la eliminación del cáncer cervicouterino. El esfuerzo debe partir necesariamente desde los gobiernos.

En Chile, la tarea recae en los centros de salud a nivel comunal. En el mismo decreto del Minsal, emitido en septiembre de 2021, se establece que es objetivo y responsabilidad de cada municipio la detección precoz del cáncer del cuello del útero. 

“¡Nunca hemos estado ni cerca del 80%!”, dice María, matrona del Cesfam Santa Julia, ubicado en la comuna de Macul, casi con incredulidad cuando se le pregunta si han logrado la meta que establece el Programa de Cáncer Cervicouterino. Varias cifras pasan por su cabeza; 51% en 2016 o 2017 (no recuerda bien), 55% en 2018, 56% en 2019… 39% en 2021. “Perdimos varias pesquisas por culpa de la pandemia. El consultorio estuvo cerrado el primer mes y después solo dejábamos pasar a pacientes que habían agendado visita por WhatsApp”, comenta.

Llamadas telefónicas, exámenes espontáneos y visitas domiciliarias. Esas son las tres tácticas que se repiten entre las matronas entrevistadas para este reportaje. Herramientas nacidas a partir de la tradición, la coordinación y los recursos disponibles. Aún así, reconocen que son instrumentos insuficientes y que cuando falla uno, no hay mucho que hacer.

– ¿Aló?

– ¿Srta. Marta? Soy Evelyn… Matrona del Cesfam Steeger. La llamo porque en nuestros registros aparece que usted tiene su PAP atrasado. ¿Qué día le sirve para acercarse al consultorio? Si no puede en la semana estamos trabajando con horario extendido el sábado…

– No… Número equivocado.

Cuando la llamada falla, matronas como Evelyn tachan el número de contacto erróneo y ponen un recordatorio para agendar una visita al domicilio registrado. “Si la dirección es la equivocada o no nos quiere recibir, esa vecina queda ‘perdida’. No vamos a poder hacerle el PAP a menos que ella misma se acerque al consultorio”, reconoce. 

Estas situaciones perjudican la cobertura. Así lo refleja, por ejemplo, la Corporación Municipal de Desarrollo Social (CMDS) de Antofagasta, que en su Plan de Salud Comunal 2022, muestra que la cobertura de PAP vigente en 2019 (sin pandemia) fue de un 48% y que cayó a un 38% en 2020.

“El tema de la pandemia, con respecto a los PAP, nos pegó bastante duro”, asegura Carla, matrona del Cesfam Central Oriente, uno de los siete centros que operan en la región de Antofagasta. “Muchas matronas se fueron con resguardo, por sus bebés menores de dos años, y ha costado volver a retomar el ritmo”, explica.

De hecho, hasta abril de este año, la cobertura de ese centro familiar no superaba el 34% del total de 8.820 mujeres inscritas.

La estrategia ahora para las cuatro matronas que atienden el Central Oriente será la toma de PAP espontáneos, “ya que generalmente las pacientes que están citadas nunca vienen”, afirma Carla. Además, desde julio de este año se van rotando para que todos los días, una de ellas, se dedique completamente a la toma de este examen.

El problema de la concientización

Cada 26 de marzo se celebra el Día Mundial de la Prevención del Cáncer Cervicouterino, instancia que varios centros de salud aprovechan para incentivar la toma espontánea de exámenes PAP a nivel local, esperando que la conmemoración atraiga a un mayor número de mujeres. “Lo más cercano a una campaña ocurre en marzo. Acá, a veces, trabajamos con las corporaciones municipales y levantamos eventos para hacer exámenes espontáneos en un centro o espacio”, dice Loreto Manríquez, matrona asesora del Servicio de Salud de Talcahuano, en la región del Biobío. “La Subsecretaría [de Salud Pública] nos envía recordatorios por la fecha, pero además de eso, no aporta mucho… Una vez nos enviaron una ‘paloma’ (un cartel)… para nueve consultorios”, recuerda molesta.

Cuando la llamada falla, matronas como Evelyn tachan el número de contacto erróneo y ponen un recordatorio para agendar una visita al domicilio registrado. “Si la dirección es la equivocada o no nos quiere recibir, esa vecina queda ‘perdida’. No vamos a poder hacerle el PAP a menos que ella misma se acerque al consultorio”, reconoce. 

En medio de la baja en la toma de exámenes PAP a causa de la pandemia, el Colegio Médico en conjunto con el Colegio de Matronas y la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia desarrollaron un documento donde proponían una estrategia comunicacional para recuperar las pesquisas. El 11 de noviembre de 2020 tuvieron una audiencia con el entonces ministro de Salud, Enrique Paris. Según información recibida a través de transparencia, no hay video ni acta de la reunión, pero Anita Roman, presidenta del Colegio de Matronas para esa fecha, asegura que el ministro se comprometió a comunicarse con las autoridades locales para que “potencien” el PAP. Para este reportaje, se enviaron solicitudes de entrevista a Enrique Paris, pero dijo no estar disponible.

Hasta julio de 2022, el único esfuerzo comunicacional a escala nacional para recuperar la cobertura PAP fue la campaña de 2021 “Tu vida importa: Hazte el PAP”, liderada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), entidad internacional que depende de la Organización de Estados Americanos (OEA) y vinculada con la OMS. Otras instituciones que se unieron fueron el Colegio de Matronas y la SOCHOG. 

La campaña estuvo enfocada originalmente a un nivel local, con énfasis en las cinco comunas con menos PAP y menor vacunación contra el VPH del país: Quinta Normal, Calama, Valdivia, Talcahuano y Temuco. La segunda etapa, pensada a nivel nacional, consistió en la creación de un sitio web, la confección de material informativo y videos testimoniales para redes sociales. El material fue realizado por la agencia chilena de comunicación y diseño B12, que ganó tras presentarse a una licitación convocada por la OPS. 

Según Gina Merino, referente técnico (asesora) del Minsal, la autoridad de salud solo participó en la iniciativa en un rol de asesoramiento y revisión de los contenidos que luego fueron publicados, pero no la financió. De hecho, la Subsecretaría de Salud Pública aclaró en respuesta a una solicitud de transparencia, que no existen resoluciones u oficios ligados a “Tu vida importa”. 

Los resultados de la campaña, desde el punto de vista comunicacional, se midieron a través de las métricas del sitio web y los perfiles de Facebook, Instagram, Twitter y YouTube, además de un podcast sobre las distintas implicancias del Papanicolau, que se distribuyó a través Spotify y Soundcloud. Gonzalo Palma, responsable de comunicaciones de la OPS en Chile, afirma que los videos testimoniales destacaron en su visibilidad en YouTube. Sin embargo, incluso medido con estos indicadores, el alcance de la campaña fue bajo. El canal tiene 16 suscriptores y el testimonio con más visualizaciones, sólo 93 reproducciones. El video con más vistas, en tanto, se llama “Seguridad de tomarse el PAP en tiempos de Covid” que, a la fecha de publicación de este reportaje, tiene 1.016 visualizaciones.

La matrona Marta Prieto, que trabajó hasta 2021 en la OPS y que antes desempeñó distintas funciones en materia de salud reproductiva de la mujer en el Ministerio de Salud, explica que, a nivel sanitario no lograron medir los resultados del proyecto, debido a que la pandemia “imposibilitó tener registros completos” de los exámenes realizados en los meses posteriores a la campaña.

Consultado respecto a por qué no se potenció esta campaña para la realización del PAP y otras de este estilo al comienzo de la pandemia, Jaime Mañalich, exministro de Salud, aseguró que “el PAP dejó de ser una meta importante del programa preventivo de la salud primaria. No sé por qué habrá sido, pero me imagino que fue porque los recursos son finitos y pensaron en priorizar la vacuna del VPH”, concluyó. Jaime Mañalich asumió la dirección política y programática del Ministerio de Salud en el segundo mandato de Sebastián Piñera, entre junio de 2019 y junio de 2020.

En contraste, la ginecóloga feminista, activista por los derechos sexuales y reproductivos y doctora del Hospital Barros Luco, Libertad Méndez, indica que la vacunación de VPH, que se hace en los colegios, “en realidad no tiene ningún cruce dentro de la actividad de los Cesfam, como para decir que se priorizó una cosa por sobre otra. No es que las matronas se hayan dedicado a hacer más vacunación, porque no es parte de sus labores”. 

Según Méndez, durante la pandemia hubo “una ausencia completa de la salud sexual y reproductiva como una prestación del Cesfam; quedó relegada a un segundo plano. E insisto, contrario a las recomendaciones de la OMS donde se decía que dentro de las prioridades que no se podían suspender estaban este tipo de intervenciones, de las mujeres en particular”.

Durante la entrevista vía Zoom, Jessica se encuentra en una oficina del consultorio. Lleva un delantal con diseño de Star Wars. Se le nota cansada. La cola que toma su cabello ya no aguanta el peso de la jornada y de a poco deja escapar unos pelos tránsfugos. Recuerda los esfuerzos de ella y sus colegas para atraer más pacientes, como las “clínicas móviles” que hacían en espacios públicos. Pero el Papanicolau es un examen muy íntimo. “Hay mujeres que sienten que les falta privacidad”, dice. Sigue pensando, cruza la mirada con una colega que la acompaña, como buscando más recuerdos. 

Viene uno de 2017: “Una tiende a ponerse creativa para lograr estas coberturas. Una vez llenamos el consultorio de afiches llamando a hacerse el PAP. Nos fue bien. Incluso conseguimos que el Servicio de Salud Oriente nos aportara con recursos para volver a hacerlo el año siguiente Pero ahora no tenemos tiempo, no podemos agregar esa actividad a nuestra carga laboral todos los años. Necesitamos más ayuda”, concluye.

*Este reportaje fue realizado por Iván Madariaga, Valeria Lagos y Manuel Izquierdo en la sección de la profesora Catalina Gaete del curso Taller de Periodismo Avanzado de la Facultad de Comunicaciones de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

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