Exministro Jaime Mañalich: “El sistema de isapres no da para más y tiene que haber una reforma de una vez por todas”

Alejado de la primera línea de la política, el exministro de Salud, Jaime Mañalich, reparte su día entre la academia, las asesorías y el cuidado de su familia. El médico nefrólogo de 69 años -que reconoce que no atiende a un paciente desde hace años- dedica las mañanas a hacer clases de economía de la salud en la Universidad Católica.

Cada tarde, en tanto, corre para llegar a su casa -en Las Condes-, donde los martes y jueves recibe a sus familiares. Su residencia está decorada por una serie de pinturas del artista penquista José de Rokha, pero también por los reconocimientos que recibió por el manejo de la pandemia y por una pequeña réplica de la Cápsula Fénix en la que fueron rescatados en 2010 los 33 mineros.

Este último tiempo, más distanciado de los micrófonos y las cámaras, lo ha dedicado -asegura- a estudiar alternativas para una reforma al sistema de salud, que aborde la crisis de las isapres. En esa situación lo encontró el informe que el martes pasado hizo llegar una comisión técnica asesora a la comisión de Salud del Senado en el marco de la discusión de la ley corta tras los tres fallos de la Corte Suprema. El documento determinó que la deuda a los usuarios del sistema llega a los 451 millones de dólares, que deben pagarse en un plazo máximo de 10 años.

–¿Cuál es su análisis al respecto?

-La situación que ratifica el informe es que las personas que tienen que atenderse en el sistema de salud chileno, enfrentan un grave riesgo. Y no solo es un riesgo, sino que es una contingencia que ya está presente, porque la gente está abandonando las isapres y las listas de espera sólo aumentan. En ese sentido, esto no es “mira, viene el lobo, no vaya a ser que en el futuro”, sino que en realidad hoy estamos enfrentando una crisis muy importante que tiene como causa, en algún sentido, la pandemia.

El sector salud está hoy en medio de una tremenda incertidumbre, porque dicho de una forma muy simple, en la práctica tenemos un sistema de atención de salud, no de aseguramiento de atención de salud, que es mixto, que es público y privado. Y, como bien se demostró en uno de los aspectos valorados del manejo de la pandemia, esta red de salud integrada en una sola cosa, bajo el gobierno del Ministerio de Salud de la época, es capaz de producir muchísimo más que divididos como están. Sin embargo, hoy tenemos una disminución de la capacidad de atención, que es muy dramática.

–Entonces, a su juicio, ¿el sistema de salud está paralizado?

-Está en una grave crisis. O sea, que la demanda de crecimiento de la demanda es mucho mayor a un sistema de salud, de provisión de salud, que está trancado, y que, de hecho, muchas clínicas privadas están cerrando camas, están echando gente. Y en ese sentido, evidentemente, los tres fallos de la Corte Suprema del año 2022, vale decir el que afecta el precio base, la tabla de factores que amplifica el precio base de acuerdo a las cargas y de acuerdo a la edad, y la prima Auge, que son los tres elementos que construyen la prima de salud han sido puestas en tela de juicio por los dictámenes de la Corte Suprema. Y está bien, porque en realidad deberían estar en tela de juicio formalmente hace mucho tiempo y no ha habido legislación que se haga cargo.

–O sea, ¿es la legislación la causante del problema?

-Es la falta de legislación la responsable. Porque proyectos después del fallo del Tribunal Constitucional del año 2010, para corregir, reformar, mejorar el sistema de salud, están en el Congreso paralizados y no avanzan, no se discuten. Entonces, la Corte Suprema decidió pseudo legislar, generando fallos ante la incapacidad del poder político de resolver este tema, no solo para quienes reclamaron, sino para todo el universo de asegurados.

En ese contexto se genera esta propuesta del Gobierno de una ley corta, que es bastante imperfecta como propuesta. Los senadores reciben en la Comisión de Salud, presidida por el senador Chahuán y ahora por el senador Castro, y se dan cuenta de que es una oportunidad para dar estabilidad al sistema, que es lo que nos preocupa, y generan una comisión transversal de distintos sectores políticos. Este grupo entrega un informe que da una luz de esperanza a las personas, no al sistema de Isapres, desde luego, porque le pone en la práctica un certificado de defunción a mediano plazo.

–Como si fuera el síndico de quiebras del sistema de Isapres…

-Claro, porque le dice a las Isapres que durante 2021 y 2022 perdieron 360 mil millones porque fueron años muy caros, con muchos gastos en salud. Eso es superior, dice la Comisión, a las utilidades que ellas tuvieron entre el año 2014 y el 2020. Listo, están perdidas, no tienen nada que hacer. Respecto a lo que viene ahora, ellas tienen una situación en la cual tienen que devolver por la tabla de factores 450 mil millones de pesos y le dan diez años para que generen una cuenta de excedentes.

En el fondo, es como un síndico de quiebra, porque durante estos diez años, dado que la Isapre debe este monto, no puede sacar ni uno de utilidad, nada. Durante diez años, todo lo que sea utilidad tiene que ser dedicado a pagar esta deuda. Si se demora menos en pagar que los diez años, está bien. Diez años es el máximo. Pero si, producto de que le va muy bien en su isapre, cumple la deuda en siete años, perfecto, no hay problema. Lo máximo que puede demorar es diez años y a los diez años tiene que entregar lo que reste de la cuenta como dinero.

–Algo que llama la atención es la discordancia entre los montos que señala la Comisión -451 millones de dólares- y los que presentó en mayo la Superintendencia de Salud -1.400 millones de dólares-. ¿Cómo se entiende esa diferencia? ¿Surgen de fuentes distintas?

-Claro, se tomaron de interpretaciones diferentes de los fallos de la Corte Suprema.

–¿Y con cuál interpretación se queda usted?

-Creo que el trabajo que hizo la comisión es bien notable y está lejos de ser un perdonazo a las isapres. Es un certificado de defunción elegante, a mediano plazo. Además, les dice que no pueden quebrar, no pueden simular una quiebra, porque tienen que cumplir con los indicadores que la ley les exige. Todo esto, en el entendido de que tenemos que marchar muy rápidamente a cambios más estructurales, que no se pueden abordar en la ley corta. Entonces, el diagnóstico es que la situación es súper mala, y estos diez años se dan para evitar la destrucción del sistema de atención público y privado.

Esto le garantiza cierta estabilidad a las isapres que le permita mantener la atención de las clínicas, hospitales y cuidado de salud de los beneficiarios crónicos que tienen. Las isapres ya no pueden quebrar, porque se meterían en un enredo jurídico tremendo, con responsabilidad de sus directores. Pero también se acaba la integración vertical, la isapre se vale por sí misma.

–¿Y qué le parece esto?

-El problema central, entendiendo que el sistema de isapres no da para más y tiene que haber una reforma de una vez por todas, es garantizar la atención de los pacientes. Las clínicas van a poder seguir funcionando, pero con un control de costos feroz. Pero acá el valor superior está protegido. Y respecto a la posible quiebra de las isapres, si esta ley se aprueba con las indicaciones que propone la comisión, ese escenario se hace muy poco probable.

Aquí lo relevante es que la comisión le dice al legislador que hay que hacer una reforma mientras tanto, en un plazo máximo de diez años.

–¿Cómo analiza la reacción de las isapres?

-Es imposible que queden contentos con este escenario, porque creen que han cumplido la ley. Pero la Corte falló y no hay nada más que hablar. La palabra final ya está dicha, pero no tienen argumentos jurídicos para decir que no van a cumplir esto. Patalear pueden, pero no tienen argumentos, porque ya está mandado por un tribunal.

–¿Qué cree que hay detrás de esta lápida que le ponen al sistema de isapres?

-Creo que es evidente que el sistema que tenemos nosotros no es un sistema de seguridad social adecuado para el país. Tenemos que ir adelante, básicamente, con dos posibles sistemas: un sistema holandés, donde la gente cotiza en aseguradores privados o públicos y todo va a un pool de dinero, o tenemos un Fonasa 2.0, renovado, con muchas mejorías. Esa discusión hay que tenerla, y el fallo y el informe de la comisión la gatillan. El sistema, como lo tenemos ahora, tiene que terminar.

–Y usted, ¿de cuál sistema es partidario?

-Hoy, en 2023, soy partidario de un sistema mixto, como el holandés o el alemán. En Chile, la seguridad del trabajo es un buen ejemplo, es muy brillante y funciona perfectamente bien. Eso puede funcionar, bien diseñado, sin fines de lucro y sin integración vertical, en un sistema de seguros privados, como existe en muchas partes del mundo. En Corea se aplicó recientemente.

–¿Cree usted, entonces, que es necesario “salvar” el sistema de isapres?

-Primero necesitamos un sistema de salud. No hablo ninguna palabra de salvar el sistema de isapres. Tenemos que tener un sistema de salud articulado entre los prestadores públicos y privados. Es esencial que funcionen coordinadamente. El problema hoy son las personas que tienen riesgo de no recibir atención y como consecuencia de ello morir, o no tener un diagnóstico a tiempo. Y aquí hay una cuestión mandatoria: es necesario dejar la captura política de la administración de la salud. Todos los gobiernos cometen la misma falta grave.

–¿Qué postura debiese tomar el Gobierno ante esta ley corta? Pensando que una de las banderas del Gobierno era un sistema único de salud y podría terminar prestándose para salvar al sistema.

-Creo que hay un acuerdo político amplio detrás de esto. El Ejecutivo creo que pondrá las indicaciones y un grado de urgencia importante, y el proyecto debería ser aprobado. El Gobierno tiene que hacerse un baño de realidad, y concentrarse en la reforma tributaria y la reforma previsional. Si saca esas dos reformas, sería para decir “bravo”‘”. Meterse ahora en una reforma de salud sería una imprudencia que el Gobierno no va a tomar. Ese baño de realidad, a mi juicio, partió con el Plebiscito del año pasado, donde se terminaban definitivamente las isapres.

La gestión sanitaria de Ximena Aguilera

–¿Cómo evalúa la gestión de la ministra Ximena Aguilera?

-Ximena es una gran profesional y, desde el punto de vista técnico, tiene una gran solidez. Ella entró, para decirlo en castellano, a un Ministerio de Salud cuoteado, muy complejo, que tiene dos subsecretarías, una Superintendencia de Salud, un Fonasa, Instituto de Salud Pública y Cenabast. El 50% de los trabajadores del Estado están en una repartición de Salud. Ella parte con un handicap en contra, porque no cuenta con el suficiente respaldo público -no sé si privado- del Presidente de la República, y se producen líneas de conversación distintas.

Lo que está ocurriendo en estos momentos con la discusión de las Isapres, y lo que pasó con el virus sincicial, son muestras de respaldo a la persona de la ministra de Salud. Ella está mucho más fortalecida hoy, ha recibido respaldo. En ese sentido, mi valoración de ella es que está mucho mejor posicionada como la autoridad de Salud única que se vincula directamente con el Presidente y con La Moneda.

–¿Qué aspectos negativos ha visto en su labor?

-Ella no logró entrar con suficiente fuerza en las subsecretarías de Salud cuando estaban Cristóbal Cuadrado y Fernando Araos. Los dejó hacer mucho. Un tema que debiese mejorar es el control obsesivo de las subsecretarías, que le responden a ella. Eso ella tiene que exigirlo, aunque le duela. En todo caso, creo que la arista política es algo que ya domina bien. En eso ha ayudado mucho la llegada del subsecretario Osvaldo Salgado, una persona extraordinaria, que le da mucha estabilidad. Él vale su peso en oro.

–Un punto de inflexión en la gestión de la ministra Aguilera fue la muerte de menores, este año, por descoordinaciones en el manejo del virus sincicial.

-Nos reunimos con ella y hablamos francamente. Y creo que, efectivamente, fue un punto de riesgo de inflexión, y al final el costo político lo asumió el entonces subsecretario de Redes y después se manejó bastante bien. Hubo campañas y medicamentos, se abrió la red pública y privada para recibir a quien lo necesitará, se reinstalaron mascarillas en los colegios. Creo que realmente de ese momento no hubo sólo un punto de inflexión político, sino que se hicieron cargo, porque si no iban a morir más niños, iba a pasar algo grande. Ella se validó a pesar del dolor de esta crisis. Se validó enormemente.

–Esta última semana, otro tema ha estado en el centro de la agenda de salud. Se trata de la movilización de los funcionarios por el despido de 6 mil agentes de salud tras el fin de la alerta sanitaria. ¿Cómo evalúa el manejo del ministerio?

-En general, las asociaciones de trabajadores y los sindicatos del sector público están controlados por la izquierda. Y ha ocurrido una suerte de luna de miel en el cual esta armonía política entre los sindicatos, las agrupaciones y el Gobierno que han dicho “démosle un tiempo al compañero Boric”. Pero la luna de miel terminó y las señales son muy claras. Los trabajadores de salud -que en general ganan más dinero en el sector público que en el sector privado, salvo los médicos- siempre a fin de año se visten de guerra, porque vienen dos leyes muy importantes: el presupuesto y el reajuste fiscal. Siempre hay que contar con que a partir de agosto o septiembre, terminando la campaña de invierno, empiezan las manifestaciones de molestia.

Pero aquí ha aparecido un argumento para ponerle más color, más tensión, a este asunto. El término del contrato a honorarios de 6 mil trabajadores que fueron contratados a título excepcional, con recursos excepcionales, para el manejo de la pandemia. El 31 de agosto, la ministra Aguilera se enfrentó a la situación de renovar la alerta sanitaria y decidió no hacerlo. Producto de esto, se calculó que se contrataron 30 mil trabajadores para la emergencia y han logrado reubicar a 24 mil, pero estos 6 mil no.

–Y el argumento es que no hay dinero, ¿no?

-Le tienen que haber dicho a la ministra que no hay más plata y eso dijo públicamente. Le preguntaron al Presidente y dijo que esto cuesta 50 mil millones. Yo creo que esa posición es ingenua políticamente, porque a ese gente hay que contratarla de todas maneras. O sea, para que ocurriera tal cosa que han contratado 6 mil funcionarios en el Estado y el Estado se pone a dieta ahora, tendría que haber una concordancia política de tal magnitud que yo no la veo. Ya en el norte, unos kilómetros más allá, el Presidente dio vuelta el discurso.

Esto no tenía ninguna viabilidad. En un momento en que la situación con la señora está tensa porque llegaste tarde, no puedes darle más argumentos para que te saque la cresta. Hay que tratar de bajar la presión cuando la marea está complicada. Hay que recontratar a esos seis mil funcionarios.

Las reflexiones de Jaime Mañalich sobre el estallido social y la pandemia

–A tres años y medio del inicio de la pandemia, ¿qué reflexión hace sobre su gestión? ¿Qué destacaría? ¿Qué cambiaría? ¿Cree que se retiró en el momento indicado? ¿Cree que podría haber seguido?

-A mí me invitaron a dirigir el Ministerio de Salud en junio de 2019 para impulsar con más fuerza una reforma a la salud. Con el estallido social se nos produjo una carga de trabajo muy grande. Tuvimos que armar la red para recibir a las víctimas en la red pública, lo que hicimos en la Posta Central, los operativos frente a la Plaza Baquedano, con gente corriendo riesgo, ambulancias, ir a ver a las personas, etcétera.

El 18 de octubre nos cambió completamente la agenda. Yo salí a decir que estaba preocupado porque algunas cosas podrían parecer violaciones a los derechos humanos y casi me cortan la cabeza. Con todo eso, en diciembre de 2019, yo tenía la creencia de que, de alguna manera, el gobierno del Presidente Piñera terminaba en marzo de 2020, con una acusación constitucional o algo así…

–Sobre eso, ¿qué reflexión hace de las palabras del expresidente Piñera, que ha hablado de “golpe no tradicional”?

-Yo fui un espectador privilegiado de lo que pasó en todo ese periodo, porque estaba muy encima de las víctimas del estallido. La situación de disrupción de la vida pública y social era gigantesca. Y en ese contexto, la convicción es que a pesar de que se firmó el acuerdo político por la paz y la nueva Constitución -a la que concurre Boric-, en realidad los ánimos no se calmaron. Esto siguió. Y en ese contexto, el Presidente ya había tomado la decisión de no dictar estado de sitio, y de aguantar hasta donde se pudiera y tratar de dar “la vuelta larga”, como dice Blumel en su libro.

Todo esto era mediante acusaciones constitucionales, además de las declaraciones incendiarias de la calle, alentadas por determinados agentes, de que el Presidente era culpable de A, B y C y que tenía que irse. Yo creo que había un movimiento orquestado, bien pensado, para destituir al Presidente. Había una decisión política tomada de descontinuar el orden constitucional o incluso de hacerlo por un mecanismo constitucional, como una acusación. Se llame golpe blando, blanco o no sé, eso no importa. Pero la decisión estaba tomada, no me cabe ninguna duda.

–¿Orquestada o decidida por quién?

-Creo que, fundamentalmente, por el Frente Amplio y el Partido Comunista. Y en ese momento se produjo una atrofia de los valores constitucionales de la centroizquierda, el Partido Socialista y el PPD. Ellos no tuvieron el coraje ni la prestancia de decir “momentito, esta cuestión no. Que el Presidente termine”. Aquí, en Chile, los presidentes no son removibles a voluntad del Parlamento. Eso es una barrera que no se puede atravesar.

–Y es ahí que aparece la pandemia…

-Claro. Ahí salimos a la calle y advertimos que venía un gran problema de salud, una epidemia como no habíamos visto nunca. En ese contexto, nosotros partimos la pelea por la pandemia en condiciones muy adversas. Y por eso fue súper virtuoso lograr un acuerdo político, sobre todo con el Colegio Médico, de decir que este era un tema país y había que bajar la guardia. Esto era muy grave. Las armas del conflicto político habitual quedaron suspendidas durante los meses de preparación del manejo de la pandemia, como hasta fines de mayo.

Ahí, sentí que ya estaban puestos los dineros para las vacunas, comprados los respiradores y hechos los decretos. Entonces, me pareció que yo había sufrido tal exposición y roce al estar todos los días en pantalla en cadena nacional, que era prudente saltar como un fusible un año exacto después de haber asumido, y proponer al doctor Paris como nuevo ministro. Con eso se bajó la tensión exactamente como yo pensé. Además, estaba tranquilo con lo que había hecho y estaba cansado, porque dormía dos o tres horas diarias.

–¿A qué atribuye la tensión que se generó entre usted y la prensa?

-Tengo un carácter bien duro, y si me ponen a cargo, estoy a cargo. Eso significa una responsabilidad, un desgaste, pero también un roce, a pesar del esfuerzo por enseñar y traducir todos los días a un lenguaje comprensible lo que pasaba. Y yo creo que la tensión política contra el gobierno de Piñera se canalizó en algún momento con el manejo de la pandemia. Era muy difícil librarse y que el tema pandemia quedara al margen de lo político. Si Piñera estaba en el Gobierno y había una pandemia, por default tenía que estar haciéndolo mal. Pero el Presidente Boric, en su discurso a la Nación, pidió disculpas, porque no alcanzaban a ver de qué se trataba esto.

La Constitución vista “con anteojeras” y la “salida del clóset” de Mañalich

–En enero de este año firmó como militante en Amarillos por Chile y varias veces se ha definido como una persona de centro. ¿Qué lo llevó a firmar en Amarillos?

-Soy estructuralmente de centro, vengo de una familia enteramente DC. Pero, de alguna manera, el haber sido candidato al Senado con Evópoli y ahora ser por primera vez militante de un partido político, Amarillos, me ha permitido salir del clóset. Transparentar mi identidad: soy de centro.

Estoy muy contento de lo que Cristián Warnken significó para el proceso anterior y lo que sigue significando para el país. Y tengo entusiasmo -no sé cuánta realidad tiene ese sueño- por revalidar un centro político sólido, que es como la gente normalmente dice que prefiere, a pesar de que en las elecciones la oferta sea cada vez de más extremos. En un futuro mediano, capaz que se pueda reestructurar un centro renovador, socialdemócrata, que le dé estabilidad de nuevo a Chile, como lo hizo en los 30 años después de la dictadura.

–Amarillos ha estado en mesas de negociación, intentando llegar a acuerdos en el proceso constitucional. En ese sentido, ¿qué pueden aportar al proceso actual?

-La influencia de Amarillos, como quedó demostrada en el proceso anterior, es mucho más potente en redes y en la prensa que su exigua participación parlamentaria o en el Consejo. Pero, yo creo, lo que Amarillos ofrece es sentarse a conversar y tratar de pensar lo mejor para Chile. Amarillos está muy expectante respecto a lo que pueda hacer el comité de expertos, pero no ha tomado una postura al respecto aún. Por el momento, se la está jugando por un acuerdo.

–Si le preguntó hoy qué votaría el 17 de diciembre, ¿qué respondería?

-Hoy por hoy, como está el texto, no me gusta. No por los temas de salud, tampoco por cómo está regulado el derecho a la vida. Uno tiene que pensar que esta Constitución tiene que ser de valor universal y permanente. Hoy la derecha siente que tiene el poder, pero imagínense que sale esta Constitución y tenemos un gobierno prochavista. Con una Constitución como esta, si las Fuerzas Armadas cometen un atropella contra un familiar mío, esa causa sería enjuiciada por la justicia militar. Eso me produce cierta acidez.

Mi preocupación es que el texto de Constitución se está viendo en la perspectiva del hoy, de la próxima elección. No se está viendo desde la perspectiva de un texto que puede ser usado en contra mía en un contexto político diferente. Lo mismo pasa con la objeción de conciencia institucional… El día de mañana, x municipio es asumido por un antivacunas, y el alcalde dice que no, que tiene objeción de conciencia, y decide no vacunar a ningún niño de nada.

–Entonces, ¿cuál es su diagnóstico?

-Estamos viendo este proceso con anteojeras. No nos hemos preguntado cuáles son las implicancias, llevadas al extremo de cada uno de esos artículos o enmiendas. Yo me habría quedado con el anteproyecto de la comisión de expertos, sin ninguna enmienda. Es utópico, pero creo que era lo mejor para Chile.