ADELANTO. El capítulo que Izkia Siches escribió para el libro “Ciudadanos, no clientes”

SOLIDARIDAD Y ACCESO A LA SALUD

Nací en Arica y a pesar que migré prontamente a la región Metropolitana, mantengo una gran conexión, ya que gran parte de mi familia vive ahí. Desde esa experiencia de vida y junto al trabajo que realizamos como Colegio Médico, hemos observado las dificultades que existen para llevar especialistas a algunos territorios más alejados, entre ellos Arica, pero también gran parte del Norte Grande. Actualmente, dada la falencia de nuestro sistema sanitario, y particularmente para atenciones de salud dental, cirugías cosméticas, pero también para atenciones habituales de salud, muchos residentes de Arica prefieren ir a un especialista en Tacna, Perú. Resulta más asequible monetariamente hablando y se asegura una atención más rápida.

Las cifras así lo reflejan: según un estudio realizado en 2017 por el Instituto Nacional de Derechos Humanos, el 40 % de los especialistas médicos reside y trabaja en Santiago. Datos del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, INTA, de la Universidad de Chile, indican que las regiones más extremas cuentan con un reducido número de médicos especialistas en el sector público: en la región de Magallanes hay un 1,6 %, en Tarapacá un 1,5 % y en Aysén un 1,4 %.

Actualmente, dada la falencia de nuestro sistema sanitario, y particularmente para atenciones de salud dental, cirugías cosméticas, pero también para atenciones habituales de salud, muchos residentes de Arica prefieren ir a un especialista en Tacna, Perú. Resulta más asequible monetariamente hablando y se asegura una atención más rápida.

Resulta complejo, para un profesional de la medicina que no ha nacido ni crecido en estos territorios, trasladarse y establecerse en un lugar donde no tiene arraigo y donde, probablemente, la belleza de un paisaje como el del Norte Grande resulta mucho más distante que para un lugareño. Desde esa perspectiva, planteamos la necesidad de formar médicos en las zonas y, en el caso del norte, eso ha avanzado muy relevantemente a partir de la apertura de la carrera de Medicina en la Universidad de Tarapacá. Queda aún pendiente, eso sí, la formación de especialistas, que sean gente de ese lugar, que conozcan y amen el territorio, que puedan formarse y establecerse allá y que no se trate de estadías transitorias.

En Chile existen indicadores preocupantes relacionados a la falta de acceso oportuno a la salud. El último informe oficial de tiempos de espera para atenciones, muestra que, en promedio, en el país se esperaría alrededor de un año por una atención de especialistas en enfermedades no incluidas en el Plan de Garantías Explícitas en Salud, GES. A marzo de 2019, existían 1.860.581 de casos en espera por una atención con especialista médico, con un tiempo de demora promedio de 363 días; es decir, prácticamente un año. En el caso de las cirugías que no están en el plan GES, un total de 250.986 casos esperan, en promedio, 331 para operarse.

Las listas de espera y la dificultad de acceso a prestaciones de salud son solo algunos de los indicadores que reflejan los resultados de un sistema de salud en que la segregación entre las personas según su capacidad de pago y riesgo de enfermar son características estructurales.

Según datos emitidos en 2016 por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, OCDE, el sistema de salud en Chile se financia con un 8,4 % del producto interno bruto, y aproximadamente un 50 % del gasto total en salud se paga con gasto público. Ambas cifras se encuentran por debajo del promedio de los países miembros de la OCDE. El gasto de bolsillo de las personas en Chile representa una proporción muy elevada del gasto total en salud: un 32,2 % del total, versus el 19 % promedio que registran los países miembros de la OCDE.

Los datos muestran cómo el sistema de salud chileno se caracteriza por tener una estructura segmentada por riesgo e ingreso, que promueve altos niveles de inequidad e ineficiencia. Esta estructura ha contribuido a un financiamiento crónicamente insuficiente del sector público, afectando a la mayoría de la población del país que está adscrita a él.

Fonasa, que funciona como un seguro solidario, aúna las cotizaciones de carácter progresivo de sus afiliados; las isapres, por su parte, funcionan bajo el principio de seguro individual, sin existir una mancomunación de las cotizaciones entre estas aseguradoras ni con el seguro público. El sector isapre, al seleccionar por niveles de riesgo a sus afiliados, afecta el financiamiento de Fonasa de diversas formas: por ejemplo, porque se produce una migración importante de usuarios desde isapre a Fonasa durante la adultez tardía o enfermedad, lo que provoca que el fondo público reciba una población con gran carga de enfermedad que le provoca un gasto elevado.

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Las diferencias de recursos disponibles entre el sector público y privado conducen a importantes inequidades en el acceso. Ejemplo de ello es que la mayor parte de las horas médicas se concentran en el sector privado de salud. Así, el sector público cuenta con menos de un 50 % de las horas médicas para atender a un 78 % de la población.

Actualmente, la creciente judicialización por las alzas unilaterales de precios de los planes, la cautividad de los afiliados, la integración vertical entre aseguradores y prestadores, los mecanismos de pago que no incentivan la contención de los costos, la disminución de los reembolsos y la discriminación hacia la población más pobre, con mayor riesgo de enfermar o de sexo femenino, generan una fuerte crisis de legitimidad del sistema de las isapres. La tasa de crecimiento real de las primas totales per cápita ha sido de 5,2 % al año, y desde 1990 se han elevado 3,5 veces sus precios en términos reales, sin entregar una mayor protección financiera a la población. En este sentido, los seguros privados han fallado en la contención de costos, una importante función de un seguro.

Las diferencias de recursos disponibles entre el sector público y privado conducen a importantes inequidades en el acceso. Ejemplo de ello es que la mayor parte de las horas médicas se concentran en el sector privado de salud. Así, el sector público cuenta con menos de un 50 % de las horas médicas para atender a un 78 % de la población.

A la luz de estas problemáticas, avanzar hacia un Sistema Universal y Público de Salud resulta fundamental dentro de nuestro contexto actual. Esto, puesto que responde a una tradición histórica, basada en grandes acuerdos nacionales generados durante el siglo XX, entre ellos, la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952. Además, es un sistema que presenta ventajas prácticas, pues se trata de una estructura que ya existe y que, pese a funcionar en una situación comparativamente adversa, tiene un funcionamiento en red con un excelente nivel de desarrollo y accesibilidad en todo el territorio. Avanzar hacia un Sistema Universal y Público de Salud permitiría que el sistema ya existente alcance un mayor nivel de eficiencia.

Si revisamos nuestra historia sanitaria reciente, uno de los hitos más relevantes fue precisamente la creación en 1952 del Servicio Nacional de Salud, constituido como una entidad estatal autónoma en cuyo gobierno participaba un Consejo Nacional que contaba con una amplia participación social, educacional, gremial y política. Su funcionamiento estaba basado en establecimientos integrados en red, con perspectiva territorial. Fue gracias a estos avances consolidados en este periodo que Chile actualmente tiene indicadores sanitarios adecuados, pese a que el nivel de gasto es menor al de otros países con resultados similares, según el informe Health at a Glance de la OCDE de 2019. Esta red de establecimientos públicos debe seguir siendo la comuna vertebral del Sistema, pero incorporando características de universalidad bajo los principios de seguridad social establecidos bajo un Estado social de derechos.

Pese a que la Constitución de 1980 fomentó el desarrollo de seguros y prestadores sociales privados, es importante señalar que aún la red pública cuenta con el 69 % de las camas hospitalarias y el seguro público Fonasa cubre al 77 % de las personas del territorio, según datos de su cuenta pública participativa en 2019. Estas personas, sin embargo, en promedio tienen más riesgo de enfermar, en relación a la población cubierta por aseguradoras privadas. Producto de este sistema, la red pública cuenta solo con el 49,6 % del personal médico del país.

Estos datos demuestran la magnitud de inequidad que genera un sistema segregado que, a cuarenta años de su implementación, no ha tenido reformas significativas.

Las cifras y datos presentados indican la necesidad de avanzar como país a un arreglo solidario, que fortalezca el sector público y que nivele hacia arriba la oferta de servicios de salud. La distribución de los establecimientos del sector público permite la accesibilidad de las personas en todo el territorio nacional; además, cuenta con un modelo basado en Atención Primaria de Salud que, según la Organización Mundial de la Salud, es el “enfoque más inclusivo, equitativo, y costo-efectivo para mejorar la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social”. En general, los seguros privados chilenos carecen de este modelo.

Un sistema universal y público que sea financiado bajo las lógicas de la seguridad social, que invierta la totalidad de sus recursos en acciones sanitarias –minimizando la salida de dinero en gastos administrativos, publicidad y “utilidades” que hoy ocupan el 9 % de los gastos que realizan los seguros privados– podría instalar más fácilmente un sistema de registro único que mejore la gestión y que mediante arreglos específicos logre ahorros vía compra a escala de insumos, medicamentos y tecnología. Actualmente, el sistema de isapres, en sus lógicas de segregación y de exclusión de personas, incurre en muchos gastos que nos hacen ser más ineficientes. Es algo que debemos enfrentar.

La distribución de los establecimientos del sector público permite la accesibilidad de las personas en todo el territorio nacional; además, cuenta con un modelo basado en Atención Primaria de Salud que, según la Organización Mundial de la Salud, es el “enfoque más inclusivo, equitativo, y costo-efectivo para mejorar la salud física y mental de las personas”.

En un sistema universal y público, los actores privados podrían participar de este arreglo interactuando, tal como ocurre en los casos de Inglaterra o Canadá, bajo distintas lógicas, pero siempre desde miradas desde lo público.

En 2018, el Colegio Médico, junto a la Escuela de Salud Pública Salvador Allende de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, presentó una propuesta de Seguro Nacional de Salud, considerando que la salud de la gente no puede esperar y que nuestra sociedad debe y puede asegurar cobertura universal a todas y todos los ciudadanos, incluyendo la protección de riesgos financieros, el acceso oportuno a servicios de salud en cantidad y calidad acordes con sus necesidades, y el acceso a medicamentos, vacunas y otras prestaciones de calidad.

La propuesta de reforma integral al financiamiento de la salud tiene como eje central el fortalecimiento del Seguro Público de Salud, que garantice una institucionalidad moderna y robusta, que pueda dar respuesta a las crecientes expectativas de la población en términos de calidad y acceso equitativo. Pasos fundamentales serán la modernización de su gobernanza, aumento de su presupuesto, procesos adecuados de gestión y mejores mecanismos de compra a proveedores, en pos de mejorar el acceso de los chilenos y chilenas a prestaciones de salud en calidad y en tiempos adecuados. Esta propuesta considera un factor imprescindible: realizar un esfuerzo país que aumente el gasto público en salud y la implementación de medidas que lleven al establecimiento de un Seguro Nacional de Salud, de manera de poner fin a la fragmentación de los sistemas actuales y propender a la desaparición de la segmentación de la población entre los diversos esquemas de aseguramiento que no se integran.

Central en la reorganización del sistema será que el Seguro Nacional de Salud actúe como pagador único, lo que permite avanzar decididamente en el aumento de la equidad, tanto en el acceso a la atención, como en los resultados sanitarios, el aumento de la eficiencia financiera en el sistema, el aumento de la eficiencia social de las intervenciones sanitarias y la mejoría de la calidad de atención. En esta línea, cuatro serán los pilares fundamentales en la transformación:

• Universalización y unificación de los diversos esquemas de aseguramiento existentes –Fonasa, isapres, Fuerzas Armadas, seguros sociales contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales– en un único esquema de seguro, que modernice sus procesos y tenga un sistema de afiliación automática para todas las personas del territorio nacional.

• Unificación de todas las fuentes de financiamiento de la atención de la seguridad social en salud, incluidos aportes fiscales, las cotizaciones de los trabajadores y las cotizaciones de empleadores para el seguro de accidentes laborales y enfermedades profesionales.

• Creación de un Plan de Salud Universal, que cubra a todas y todos los afiliados del seguro, que tenga una cobertura integral de prestaciones y que contemple de forma amplia las prestaciones, excluyendo solo a aquellas que no tengan un resultado o eficacia demostrada y aquellas que no se consideren fundamentales para mejorar la salud (por ejemplo, las atenciones de medicina estéticas). Este Plan de Salud Universal dará mayor protección financiera, con especial énfasis en la cobertura de medicamentos, incluirá plazos de atención y altos estándares de calidad.

• Transformación de los seguros privados o isapres, abandonando el rol sustitutivo que tienen actualmente, para transformarse en seguros de segundo piso con un rol complementario o suplementario de carácter voluntario, con regulaciones que protejan a las personas de prácticas discriminatorias.

La serie «Hoja de ruta» conjuga en su nómina de autores personajes reconocidos con nuevos referentes. Entre los nombres que figuran en el catálogo de la serie se cuentan el arquitecto Alejandro Aravena, el periodista Óscar Contardo, la convencional Cristina Dorador, el exfiscal Carlos Gajardo, la economista Claudia Sanhueza, entre otros.