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3 de abril de 2022

Duelo prolongado: ¿Puede el dolor extendido por una pérdida ser considerado un trastorno?

Agencia Uno

A mediados de marzo, el Manual de Diagnósticos estadounidense DSM-5 -coloquialmente conocido como “la biblia de la psiquiatría”- incluyó por primera vez el “trastorno de duelo prolongado” como una patología, concepto que cobra relevancia en un contexto de pandemia, cuando millones de personas han partido prematuramente a causa del Covid-19. ¿Qué define este tipo de cuadros? ¿Cómo pueden tratarse? Aquí, expertas y expertos del área de la salud mental abordan el tema.

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Sigmund Freud, afamado neurólogo y padre del psicoanálisis, fue uno de los primeros pensadores que teorizó con respecto del estado de duelo tras la pérdida de un ser querido, diferenciándolo de otros estados psicológicos.

En su texto “Duelo y Melancolía”, publicado en 1917, Freud “tenía una idea de que, en algún sentido, uno podía efectivamente superar la pérdida, y que el objeto amado podía ser, por ejemplo, reemplazado por otro, más adelante”, explica Marianella Abarzúa, psicóloga y académica de la Escuela de Psicología de la Universidad de Chile. En otras palabras, el investigador creía que el sujeto afectado podía recuperarse por completo, volviendo “a disponer de esos afectos para depositarlos en una nueva persona significativa”.

No obstante, la trágica muerte de su hija menor Sophie, en 1920, quien cayó víctima de la pandemia de gripe española, provocó un giro radical en sus teorizaciones. Años más tarde, Freud volvería a referirse al estado de duelo, pero describiéndolo de una manera totalmente distinta.

“Sabemos que el dolor agudo que sentimos después de una pérdida seguirá su curso, pero también permanecerá inconsolable y nunca encontraremos un sustituto. No importa lo que suceda, y no importa lo que hagamos, el dolor siempre está ahí. Y así es como debería ser. Es la única forma de perpetuar un amor que no queremos abandonar”, escribió en una carta a su amigo Ludwig Binswanger, un psiquiatra de origen suizo.

Ese padecimiento “inconsolable” del que hablaba Freud, ya en la última etapa de su vida, bien podría ser una señal de un “trastorno de duelo prolongado”, concepto que hoy vuelve a la palestra, y no sólo por las más de 6.160.000 de personas que han fallecido en todo el mundo producto de la pandemia de Covid-19, provocando que sus seres más cercanos pasen largos y dolorosos procesos de aceptación.

A mediados de marzo de 2022, la Asociación de Psiquiatría Estadounidense (APA) publicó la última edición de su Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM-5), un texto de referencia que clasifica y presenta criterios para diagnosticar patologías y trastornos mentales, coloquialmente conocido como “la biblia de la psiquiatría”.

La nueva revisión del DSM-5 incluye por primera vez la figura del “trastorno de duelo prolongado”, poniendo fin a un largo debate en la comunidad científica de EE.UU. La discusión se dividía en dos bandos: por un lado, estaba quienes apoyaban el especificar este tipo de cuadros -y su tratamiento- como algo distinto a la depresión o al estrés postraumático, por ejemplo. Y por el otro, aquellos profesionales que creían que un diagnóstico así terminaría por patologizar duelos considerados “normales”, al definirlos como “trastornos mentales”.

Pero, ¿en qué consiste exactamente un “trastorno de duelo prolongado”? ¿Y qué opinan las y los expertos chilenos al respecto?

Perder el funcionamiento normal

De acuerdo con los lineamientos que presenta el DSM-5, un “trastorno de duelo prolongado” ocurre “cuando alguien pierde a alguien cercano, y experimenta un intenso anhelo o preocupación por el fallecido. Su luto dura más que lo que establecen las normas sociales y causa angustia o problemas para funcionar normalmente”.

Este tipo de situaciones se da en aproximadamente un 10% las personas que pierden un ser querido, afirma un estudio de académicos de la Universidad de Cambridge, y los síntomas son una fuerte “disrupción de la identidad”, la “dificultad para reintegrarse” a actividades sociales y/o laborales, y el “entumecimiento emocional”, entre otros.

“Cuando las personas están conectadas con lo que significa la pérdida, y ha pasado una cierta cantidad de meses donde no son capaces de retomar su vida social o laboral y, en el fondo, se ve completamente afectado su funcionamiento normal, es cuando estamos hablando de un duelo prolongado”, señala la psicóloga Magdalena López, líder del programa de acompañamiento de duelo “Contigo en el Recuerdo” que ofrece el cementerio santiaguino Parque del Recuerdo.

La psicooncóloga y paliativista Susana Muñoz habla de una “sintomatología intensa” en estos casos, que se puede expresar en “culpa invasiva, síntomas de ansiedad extrema, aislamiento profundo, ideación suicida, rumiación de pensamiento e imágenes intrusivas y Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT)”. Esto último aparece más “cuando la muerte llega a tener características de trauma como, por ejemplo, en el caso de un suicidio”, afirma.

El DSM-5 establece también que un “trastorno de duelo prolongado” debe ser diagnosticado si los síntomas se mantienen en un paciente que perdió a su ser querido hace al menos un año, en el caso de adultos, y seis meses, para niños y adolescentes. Este criterio temporal no hace mucho sentido a Magdalena López: “Más allá de la cantidad de meses, es cómo interfiere el duelo el funcionamiento en su vida normal lo que hace que se defina como prolongado (…). No tiene que ver con el sentimiento de tristeza o añoranza. Eso es normal en todos los duelos, y puede durar uno, dos, tres cinco años. Es cuando la persona deja de funcionar”.

Susana Muñoz coincide, basándose en más de veinte años de experiencia en el acompañamiento de personas viviendo duelos: “No es posible hacer una clasificación tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde la pérdida. Hay personas que se ven tan afectadas, que necesitan dejar pasar un año antes de si quiera proponerse empezar a hacer el duelo. Porque el duelo es un proceso activo, no un estado. El duelo ‘se hace’, es decir, existen múltiples formas de vivirlo, e involucra reacciones somático-sensoriales, respuestas emocionales, cognitivas y conductuales”.

Marianella Abarzúa, en tanto, apunta a otro elemento clave: “Creo que lo que el Manual no recoge es la especificidad de ciertos duelos”. Porque, en el fondo, las causas que llevaron al fallecimiento de la persona inciden poderosamente en el proceso de luto que viven sus seres queridos.

Todos los duelos son distintos

Hace ya nueve años, Tamara González (42) perdió a su hijo a los cinco días de que naciera. Fue “prematuro extremo”, y sabía que tenía bajas probabilidades de sobrevivir. “Alrededor de un año estuve muy mal, con una depresión muy fuerte. El segundo año fue pasando, pero nunca dejé de ir al cementerio. Era una cosa muy terrible”, recuerda sobre una fase donde, además, “parte de tus amigos o familia se alejan, porque te ven un poco como que estás ‘loca’”.

Con el tiempo fue aceptando la situación, y hoy dice que puede “hablar del tema, y no lloro”. Desde la muerte de su hijo, Tamara pasó por múltiples iniciativas de acompañamiento de duelo -aunque nunca asistió a terapia-, hasta que decidió, en 2021, fundar su propio grupo, llamado “Entre la vida y el Duelo”, que sólo en Facebook tiene más de 1.400 miembros.

Ahí, convergen madres que han perdido hijos por diversos motivos, y que, además de Chile, llegan de Colombia, México y Argentina. Tamara suele organizar charlas online para conversar sobre, por ejemplo, las etapas del duelo, y en sus cuentas en redes sociales publican fotos de quienes ya no están, para conmemorar sus fallecimientos. Además, se han reunido en más de una ocasión a hacer “sueltas de globos”, donde se comparten testimonios, y se cuelgan mensajes simbólicos en globos de helio, para enviarlos al cielo.

Suelta de globos que realizó el grupo a mediados de 2021.

El fin es “hablarle a la mamá, conversarle, decirle que estamos aquí, que la entendemos. Que entendemos su dolor”, resume Tamara.

Es mediante esta experiencia que Tamara aprendió que todo duelo es distinto. Pone el ejemplo de una madre que perdió a su hijo cuando éste tenía 15 años. Compara ese luto con el suyo, y afirma que “nunca van a ser iguales, porque ella tiene muchos recuerdos de su hijo. De cambio de pañales… Lo vio correr, crecer, e ir al colegio”.

Asimismo, cuando piensa en la idea de un “trastorno de duelo prolongado”, Tamara plantea el caso de otra madre de su grupo, cuya única hija, ya adulta, se quitó la vida. Esto fue hace tres años, y “hasta hoy, no hay día en que no llore a su hija”, asegura Tamara, al punto de que ve su vida cotidiana muy afectada, con visitas al cementerio de manera recurrente, y la publicación constante de mensajes en redes sociales, dirigidos a ella. “Su mente y su corazón no quieren dejarla”, añade.

El dolor de una muerte inesperada

“Cuando la muerte es inesperada, como son los homicidios, suicidios, accidentes, o el Covid, incluso, se genera otro tipo de sintomatología, y ahí estamos hablando más de un trauma”, explica Magdalena López, quien señala que, por lo mismo, “las respuestas de las personas en duelo son completamente distintas”.

Marianella Abarzúa complementa al señalar que “un duelo que me parece muy problemático por definición, y que tiene que ver con el valor que tienen los hijos para las personas, son los duelos de los hijos, tanto para padres como para madres”.

En ese sentido, Guillermo de la Parra, psiquiatra y profesor titular honorario de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica, define una serie de “factores de riesgo” para un “trastorno de duelo prolongado”. “Están asociados a la muerte misma, si es inesperada, especialmente si es una muerte violenta, o si es consecuencia de una enfermedad larga, o la muerte de un hijo o un niño”, dice.

“O una muerte que el doliente percibe que se pudo prevenir, o evitar. También hay factores de riesgo asociados a situaciones previas como, por ejemplo, si la relación con la persona fallecida ha sido ambivalente, de amor/odio, y con mucha rabia, con mucho odio. O si la relación ha sido destructiva, en esa misma línea, o ha sido una relación demasiado dependiente”, plantea De la Parra.

Otro elemento preponderante es “si la persona no tuvo la oportunidad de despedirse, como ha pasado con los detenidos desaparecidos. O con las víctimas de la guerra. El no poder participar de los ritos del duelo, como pasó también en la pandemia (de Covid-19), es un factor de riesgo para ser un duelo prolongado”, resume el especialista.

“La soledad, la falta de apoyo e información, la imposibilidad de acompañar al ser querido y el no poder realizar un rito despedida acompañados de familiares y amigos” efectivamente impacta en un eventual duelo prolongado, añade Susana Muñoz, quien en esta pandemia ha acompañado a pacientes Covid en sus últimos días, y a sus familias.

¿Patologizar?

Independientemente de que sólo ahora el “trastorno de duelo prolongado” esté en el DSM-5, las expertas y expertos en salud mental consultados por The Clinic coinciden en que este tipo de cuadros ya eran conocidos bajo otras etiquetas, tales como “duelo patológico” o “duelo complicado”. Sin ir más lejos, el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que publica la Organización Mundial de la Salud (OMS), usado ampliamente en Chile para patologías de todo tipo, introdujo el término en su edición 11, que fue presentado al público en 2019.

Esto no quita que la inclusión del trastorno en el DSM-5 haya reencendido el debate. “Cada vez que se crea un diagnóstico, de algún modo se convierte en un arma de doble filo”, opina Marianella Abarzúa. “Si bien tienes el lado positivo, que es la posibilidad de crear una nueva realidad y definir como un problema una situación que eventualmente puede requerir apoyo especializado, como por ejemplo un duelo muy prolongado o complejo, a la vez corres el riesgo de patologizar una experiencia ‘normal’ o culturalmente aceptable”, dice.

“Esto entendiendo una realidad donde hay duelos que son mucho más complejos que otros, por definición. Entonces, corres el riesgo de reducir la singularidad de la experiencia, y también de asignar como patológico algo que eventualmente puede ir siendo trabajado por la propia persona con sus propios apoyos”, cierra Marianella.

Para la psicóloga, “patologizar” puede implicar un riesgo en cuanto a que se transmite al paciente un mensaje “desempoderante”, de que “tú no estás pudiendo con tus propias herramientas”, algo que tendría un “potencial depresivo”.

Tomás León, psiquiatra de la Clínica de Memoria y Neuropsiquiatría del Hospital del Salvador, y coordinador del Grupo de Trabajo de Psicogeriatría de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile (SONEPSYN), anticipa que la inclusión del trastorno al DSM-5 “efectivamente podía abrir la puerta para la sobrepatologización”, pero, al mismo tiempo, advierte que “debemos evitar la sobrenormalización de procesos patológicos”.

“Es un tema complejo, que habla de elementos propios de la sociedad actual, como el estigma de tener cuadros de salud mental y al mismo tiempo la necesidad de ‘funcionar’ contra viento y marea (…). En el análisis caso a caso se debe trabajar con que no son elementos opuestos, sino que es posible comprender el duelo como un proceso normal y esperable, al mismo tiempo que es posible recibir ayuda para enfrentarlo de mejor forma y con menos síntomas”, reflexiona León.

“Creo que la inclusión del trastorno es un paso en la dirección correcta, en la medida que permite visualizar que, si bien el motivo de los síntomas es ‘comprensible’, existen algunos casos en que la intensidad y frecuencia de éstos, así como su duración, genera un impacto significativo en la calidad de vida del sujeto y su funcionamiento”, sintetiza el psiquiatra.

Magdalena López también lo ve como algo positivo, y siente poco probable que ocurran diagnósticos errados, al ser los síntomas del “trastorno de duelo prolongado” bastante específicos, especialmente por la característica de “la pérdida de funcionamiento de la vida normal de la persona”. “Los profesionales de la salud tienen que tenerlo súper identificado, porque el tratamiento es muy distinto” en comparación a otros cuadros, señala.

No es lo mismo que una depresión

Justamente, el saber cómo tratar a una persona con un “trastorno de duelo prolongado” es fundamental. Y el problema, dice Magdalena López, es que “muchas veces acá en Chile, apenas la persona tiene un duelo, se le llena de manera acelerada de antidepresivos. Y la verdad es que un duelo no es una depresión. Para nada”.

Según López, todos los duelos “tienen una sintomatología que es elevada, pero no es una depresión”. En líneas generales, explica la psicóloga, el duelo supone un malestar ante un evento específico, que es la muerte, y un desinterés en las actividades porque no está el ser querido. En cambio, la depresión es un estado permanente donde hay una pérdida de interés por la vida. «(En el duelo) hay a veces deseos de morir para reunirme con el ser querido. Pero eso no significa que sean ideas suicidas. En la depresión, hay un deseo de morir para acabar con el sufrimiento”, puntualiza.

Así, López identifica dos riesgos en la prescripción de antidepresivos en estos casos: la posible generación de una dependencia al medicamento, y su carácter contraproducente para el proceso de duelo. “Hay muchas personas que toman estos fármacos y dicen ‘no puedo llorar’. Y la verdad es que, para trabajar el duelo, es importante sintonizarse con todas las emociones. Entonces, aplazar estas emociones sólo retrasa el proceso”, señala la psicóloga, quien apuesta por la terapia y el acompañamiento para “tratar de adiestrar a las personas en el control de las emociones, para lograr luego la integración”.

Marianella Abarzúa comparte la percepción de su colega. “En ocasiones, sí ocurría que muchos pacientes llegaban medicados, sobre todo aquellos con dificultades asociadas al dormir muy importantes, o que estaban con un ánimo triste, que ya podía leerse como depresión”. La profesional sostiene que medicarse no es recomendable en las fases iniciales del duelo, al poder “incluso dificultar que el paciente se contacte con sus afectos, y poder hacer el trabajo de elaboración de ese duelo, por ejemplo, con apoyo psicoterapéutico”.

“Lo que más se recomienda son las psicoterapias de apoyo, que tienen distinta orientación teórica, pero tienen un polo mucho más dirigido, en este caso, a la realidad de la pérdida, y favorecen un espacio de expresión con un terapeuta, que es también más activo en términos de simular algunas cosas”, plantea Abarzúa.

Asimismo, Susana Muñoz dice que “es fundamental hacer un diagnóstico diferencial entre duelo y depresión. Aunque muchas manifestaciones pueden ser las mismas, algunas resultan ‘esperables’ cuando estamos frente a una pérdida. Así como una depresión mayor requiere ser tratada farmacológicamente, no soy de la idea de medicalizar el duelo ni anestesiar la tristeza por la pérdida de quien amamos”. A pesar de esto, la psicooncóloga postula que hay que estar “siempre atentos a la necesidad de apoyo farmacológico en pos del bienestar físico y emocional del doliente, cuando aparecen manifestaciones de que el proceso de duelo se está complicando”.

Desde la psiquiatría, Guillermo de la Parra distingue las diferencias entre los cuadros de duelo y de depresión, por lo que recetar antidepresivos “es una especie de ensayo y error, a ver si es que responde la persona al medicamento”. Aún así, resalta que “el cuadro, mientras más está determinado por el duelo, por la pérdida, menos va a responder al medicamento”, mientras que, si el paciente tiene un “historial de depresión”, podría tener una “respuesta parcial”.

Se proyecta que la inclusión del “trastorno de duelo prolongado” al DSM-5 impulsará la investigación y desarrollo de nuevos fármacos para tratarlo. Es el caso, por ejemplo, del uso de la Naltrexona, un medicamento originalmente pensando para enfrentar las adicciones al alcohol y los opioides, pero que ya se está estudiando para este tipo de trastorno.

Consultado específicamente por este fármaco, el doctor De la Parra califica los avances -liderados por la Universidad de Cornell, en Nueva York- como una “ingeniosa novedad”, al “hacer el paralelo entre duelo patológico o duelo prolongado y adicción. Entonces, dan un medicamento para la adicción como la Naltrexona. Está por verse si va a servir”.

De todas formas, dice De la Parra, “los medicamentos, ya sea para los duelos prolongados o incluso el trastorno postraumático, que podría ser similar, tienen un efecto moderado nomás”. En esa línea, el psiquiatra considera que en estos casos el tratamiento “más importante es la psicoterapia”. Ahí es donde “se puede ayudar mejor a estos pacientes”.

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